n que ha de efectuarse en el local de la negociación denominada_______y desde este momento solicito se señale día y hora para llevar a cabo dicha inspección, atento a lo establecido por el artículo 12, párrafo sexto del Reglamento al artículo 274 de la Ley del Seguro Social
    c) La pericial, a cargo del señor_______quien tiene el título de_________debidamente registrado en la Dirección General de Profesiones, con la cédula número________y el Registro Federal de Contribuyentes  número________cuyo peritaje versará sobre si fue posible que la pluma la movieran terceras personas con el fin de provocar de forma intencional el accidente que sufrí con fecha de______________


    Por lo antes expuesto y fundado a este H. Consejo Consultivo Delegacional, solicito atentamente:

    Primero: tenerme por presentado en tiempo y forma con este escrito y por promovido el recurso que se indica, en contra de la calificación del accidente de trabajo que hizo la autoridad______el cual sufrí con fecha_______
    Segundo: tener por ofrecidas las pruebas que se señalan, aceptarlas y señalar día y hora para el desahogo y la aceptación del perito nombrado, al C. ______
    Tercero: en su oportunidad, modificar la calificación del accidente, hecha por la autoridad__________con fecha___________y, como consecuencia de lo anterior, ordenar que una vez efectuada dicha ratificación se me conceda el pago conforme al accidente que sufrí, causado por fuerza mayor.



PROTESTO LO NECESARIO

Lugar, fecha y firma