INCONFORMIDAD POR EL TRABAJADOR, POR LA CALIFICACIÓN DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD QUE HACE EL IMSS


AFILIACIÓN NUM ______________.


H. CONSEJO CONSULTIVO DELEGACIONAL DELEGACIÓN ESTATAL DE____
PRESENTE


    ______________mexicano, mayor de edad, casado, con domicilio para oír y recibir notificaciones en la casa marcada con el número________de la avenida______Col.______de esta ciudad, y con el número de afiliación mencionado, ante ustedes con el debido respeto comparezco a manifestar:
    Que con fundamento en lo dispuesto por los artículos 51, primer párrafo, 274 y el reglamento a dicho artículo, así como en lo establecido por el artículo 4 del propio Reglamento de la Ley del Seguro Social, vengo a presentar el Recurso de Inconformidad, por la calificación que el Instituto hace del accidente que sufrí con fecha_____________________
    Para lo anterior, me fundo en los siguientes hechos y consideraciones de derecho aplicables:

Hechos

    1. Soy trabajador de planta de la empresa  denominada________ubicada en la calle de______de esta ciudad, con una antigüedad de_______en el puesto de_______
    2. El día________aproximadamente a las_____horas, del mes de_____al desempeñar las labores para las que fui asignado, sobrevino el accidente, pues se________________________________. El resultado de dicho accidente me ha imposibilitado continuar en el trabajo.
    3. No estoy conforme con la calificación que hace el Instituto del accidente que sufrí, pues indica que me lo ocasione intencionalmente y que fue de