EN LA CIUDAD DE ___________________ SIENDO LAS ________ HRS. DEL DIA __________ DE _____DEL AÑO_______ EN LAS OFICINAS QUE OCUPA LA EMPRESA ____________________________________________________________________ UBICADA EN CALLE____NUM._______ SE REUNIERON POR UNA PARTE EL TRABAJADOR EL C.____________ POR EL SINDICATO TITULAR DEL CONTRATO COLECTIVO EL C.. _________________________ SU CARACTER DE ________________________________POR LA PARTE PATRONAL EL C.__________ EN SU CARACTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA CITADA; ASI COMO DOS TESTIGOS DE ASISTENCIA, LOS  CC. ____________________________________________________________________

Acto seguido el Representante Patronal informó a los asistentes que el objeto de la presente es levantar el Acta de Investigación Administrativa de acuerdo con el Contrato Colectivo de Trabajo y/o Reglamento Interior de Trabajo vigente en la Empresa con relación a los hechos que se imputan al trabajador C. __________________________ y que se hacen consistir en lo siguiente:
________________________________________________________________________________________________________________________________________

En uso de la palabra y en relación a los hechos que anteceden el trabajador manifiesta________________________________________________________________________________________________________________________________
A continuación el Representante Sindical manifiesta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Siendo las _______ Hrs. del día de la fecha, el Representante Patronal da por concluida la presente Acta,