H. Junta________________ de Conciliación y Arbitraje. ________________________________ por mi propio derecho, sealando para or notificaciones _________________________y designando como mi apoderado en los trminos de la carta-poder: adjunta, con respeto expongo: Vengo a demandar a__________________________________ con domicilio en________________________________o a quien resulte responsable de la fuente de trabajo ubicada en el pago de la indemnizaciones y prestaciones que a continuación sealo, derivadas de la rescisin de la relación de trabajo por causa imputable a la demandada, y otros conceptos, reclamando en consecuencia lo siguiente: a) El pago de la cantidad de $________________(__________________) por indemnización de tres meses de salarios, a razn de un salario diario de________________ mas los salarios vencidos desde la fecha en que me separ del trabajo, que fue el da _____________________hasta que se cumplimente el laudo, conforme al artculo _____, en relación con el artculo _______ de la Ley Federal del Trabajo. b) El pago de la cantidad de________________________ correspondiente a veinte das de salarios por cada ao de servicios prestados, por concepto dela indemnización que establece la fracción II del artculo 50 en relación con el artculo _________ de la Ley Laboral. c) El pago de la cantidad de $_________________(______________) por concepto de salarios devengados que me han sido retenidos por la demandada en forma ilegal. d) El pago de la cantidad de $___________________(______________) por concepto de horas extras a razn de salario____________________que no me fueron cubiertas. e) El pago de los s