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                                VS.
                            ______________________
                            EXP. ______________
    C. Presidente de la Junta ____________ de Conciliación y Arbitraje.-
    ___________________________, por mi propio derecho, señalando para oír notificaciones ________________, y designando como mi apoderado a ______________________, en los términos de la carta-poder adjunta, respetuosamente digo:
    Vengo a solicitar que se decrete el arraigo en contra del señor _________________________, con domicilio en ___________________; fundándose en los siguientes hechos y normas de derecho:
H E C H O S :
    Según compruebo con la copia sellada del escrito adjunto, presenté demanda registrada en la Oficialía de Partes, con fecha __________________, en contra de ___________________, reclamando el cumplimiento de las siguientes prestaciones:
    a)
    b)
    c)
    Estoy informado de que dicho señor trata de ausentarse del país, eludiendo de este modo las responsabilidades derivadas de mi relación d