Ciudad de México a ____ de _____ de 2011.

C._______________

Responsable de la Unidad Medica No______

Del Instituto Mexicano del Seguro Social.

P r e s e n t e.

El suscrito, por mi propio derecho, en mi calidad de asegurado en este Insituto, con número de seguridad social del trabajador _______________, señalando como domicilio el ubicado en ___________________________________________________________________, acudo a esta instancia administrativa a solicitar lo siguiente:

En primer término, comunico a este Instituto mi cambio de estado civil, el cual queda acreditado con la copia certificada del atestado de matrimonio con fecha de registro _____________________________, número ______________________________ que corre agregado al presente.

Derivado de lo anterior, solicito el registro como mi nuevo beneficiario a mi cónyuge de nombre ___________________, lo cual también se acredita con la copia certificada  del acta de matrimonio descrita en el párrafo que antecede, lo anterior en términos de lo establecido en los artículos 1 y 8 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, 5A fracción XII de la Ley del Seguro