H. Junta ____________ de Conciliación y Arbitraje
    P r e s e n t e . -
    _____________________, por mi propio derecho, señalando para oír notificaciones________,y en representación de _______________, señalando para oír notificaciones el ubicado en______________ respetuosamente comparezco a exponer.

    Por medio del presente ocurso acudimos  a exhibir  convenio sobre  terminación de la  relación de trabajo entre ambas partes, para los efectos de su ratificación y sancion procedente.
    Por lo anteriormente expuesto, A esa H. Junta, atentamente Solicitamos.

    U N I C O . - Tenernos por presentados en los términos de este escrito, acompañando convenio de terminación de relación de trabajo, sirviéndose acordar lo conducente para el trámite de ratificación y aprobación del mismo, conforme a lo dispuesto en el párrafo segundo del artículo 33 de la Ley Federal del Trabajo.

Protestamos lo necesario.
Lugar,fecha y firma