NÚM. AFILIACIÓN_______________.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL,
DELEGACIÓN ESTATAL DE CHIHUAHUA,
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR #_________
EN CD. JUÁREZ, CHIH.,
ARCHIVO CLÍNICO, y/o
QUIEN CORRESPONDA
PRESENTE

FULANA DE TAL(Núm. De Afiliación:__________________), mexicana, mayor de edad, y en representación de mi menor hijo FULANITO DE TAL(Núm. De Afiliación:__________________) y señalando como domicilio convencional para oír y recibir notificaciones el ubicado en Calle _____________#________ de la Colonia _________de esta ciudad respetuosamente comparezco a exponer:
    Por medio del presente ocurso acudo a solicitar se me expida copia simple del Expediente Clínico de mi menor hijo ______________, a la cual tengo derecho según lo establecido por los artículos 111 A de la Ley del Seguro Social así como el articulo 8, ultimo párrafo del Reglamento de Prestaciones Medicas del IMSS.
Por otro lado, desde este momento autorizo para oír y recibir toda clase de notificaciones y documentos, incluidas las copias del expediente clínico arriba indicadas, a los C.C. Lic. _____________, indistintamente, a efecto de que actúen conjunta o separadamente.
En razón de lo antes expuesto y fundado a Usted, H. Autoridad Federal atentamente pido:

PRIMERO: Tenerme con el presente escrito solicitando los documentos indicados.
SEGUNDO: Una vez autorizados los mismos se me expidan de inmediato.
TERCERO: Se me tenga autorizando personas.

PROTESTO LO NECESARIO
____________
Promovente por propio derecho y en representación de mi menor hijo.
Cd. Juárez, Chih. A 29 de Septiembre de 2008.