Estado de Referencia: Distrito Federal

Buenas noches, el interés de mi consulta es para dilucidar el alance de una claúsula de las condiciones generales de una póliza de gastos médicos mayores y que ahora me genera incertidumbre por sus alcances y limitaciones.

Antecedente

En 2001 ingrese a la colectividad de un seguro de gastos médicos; tengo un padecimiento por el que hace 25 años me colocaron una prótesis de cadera, en el año 2009, tuve un problema infeccioso y me fue retirada la prótesis, misma que fue reinstalada 5 meses después. Todo esto no tuvo complicaciones, los gastos médicos y de hospitalización, fueron cubiertos por la aseguradora, quedando un remanente de $400,000 de la suma asegurada. Dos años después, tuve un accidente que afecto la prótesis y tuve que ser intervenido para sustituirla, el seguro cubrió los gastos, sin embargo, posterior al evento me entere, que estos los había aplicado como pago de  complemento de la suma asegurada, vigente en el 2009. En este entonces aunque no estuve de acuerdo, ya no hice ningún trámite para manifestar mi inconformidad por este procedimiento, en virtud de que el origen de los dos eventos, fueros totalmente diferentes, (uno fue por problema Bacterial y el otro por accidente).

Situación actual

Ahora la empres aseguradora, ha cambiado, con la continuidad de las condiciones que prevalecían con la empresa anterior, mi suma asegurada esta potenciada y nuevamente me encuentro en una situación similar; tuve un nuevo accidente que me afecto la prótesis y requiero ser intervenido para corregir el daño, mi temor es nuevamente consideren este evento como continuidad de los eventos anteriores y por ello me paguen la atención solo por el remanente de la suma asegurada vigente en el 2009, misma que no sería suficiente para cubrir los gastos  médicos y hospitalarios.

En mi opinión la lectura de la clausula para el pago de complementos, es ambigua, siendo este el motivo de mi consulta, para dilucidar su contenido; a continuación reproduzco la referida clausula:

“Pago de complementos

La aseguradora continuará pagando los gastos por cada enfermedad y/o accidente cubierto cuya reclamación haya iniciado a partir del 1 de enero de 1997 y años subsecuentes, hasta el 30 de septiembre de 2014, y hasta el agotamiento de la suma asegurada vigente al momento de haberse iniciado la enfermedad y/o accidente respectivo, sin que aplique un periodo máximo de cobertura para estos pagos.

Los complementos serán pagados de acuerdo a las condiciones vigentes al momento de iniciar el siniestro y la información de siniestralidad proporcionada a la aseguradora.

Los complementos no serán considerados padecimientos preexistentes.

Los asegurados de nueva incorporación a la colectividad, que estaban asegurados en compañías diferentes, tienen derecho al pago de complementos hasta el monto de la suma asegurada remanente. La suma asegurada para el pago de de complementos para Asegurados de nueva incorporación, en la colectividad, será la que resulte de la suma asegurada contratada en la nueva cobertura menos el monto de siniestros erogados con la compañía anterior…”

Derivado de lo anterior, tengo las siguientes interrogantes.

1.- ¿Un nuevo accidente tiene que ser considerado como continuidad de un siniestro anterior y por ende debe pagarse solo como complemento de la suma asegurada vigente en el siniestro anterior? O ¿debe ser considerado absolutamente como nuevo siniestro, al amparo de la suma asegurada vigente en la actialidad?

2:_ De la lectura de “Los asegurados de nueva incorporación a la colectividad, que estaban asegurados en compañías diferentes, tienen derecho al pago de complementos hasta el monto de la suma asegurada remanente. La suma asegurada para el pago de de complementos para Asegurados de nueva incorporación, en la colectividad, será la que resulte de la suma asegurada contratada en la nueva cobertura menos el monto de siniestros erogados con la compañía anterior…” entendería que si se considerará el actual accidente como pago de complemento,  al ser una nueva póliza, con empresa diferente,  la suma asegurada se actualiza a la suma asegurada vigente, de la cual se descontarían los gastos de un nuevo evento, ¿es correcta mi apreciación?

De antemano agradezco las opiniones y sugerencias que me pudueran aportar.