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QUE ES EL SEGURO POPULAR
- Autor : GABRIEL CHISCO
- Fecha : Lunes 04 de Abril de 2011 14:08
- Tipo de Usuario :
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Qué es el Seguro Popular
Por el Lic. Gabriel Chisco Z.
El 01 de enero de 2004, entró en vigor la reforma a la Ley General de Salud (LGS), la cual crea el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). Mejor conocido como el Seguro Popular. Esta reforma surgió de la necesidad de proveer una alternativa de protección social en salud mediante un nuevo esquema de aseguramiento público en salud para la población que actualmente no cuenta con acceso a mecanismos de protección social en salud como es la seguridad social.
Asimismo, la reforma obedeció al reto que tiene el sector salud de hacer frente a las presiones financieras que se derivan de las transiciones demográfica, epidemiológica, tecnológica, económica y política que experimenta nuestro país.
El SPSS proporciona protección financiera a las personas que no son derechohabientes de las instituciones públicas de seguridad social, principalmente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). De esta forma, los grupos de población beneficiados por el SPSS son los trabajadores no asalariados, los auto-empleados y los desempleados, incluyendo a sus familiares y dependientes económicos.
Esta protección se brinda bajo un nuevo esquema de seguro público de salud, que es coordinado por la Federación y operado por las entidades federativas. Este esquema de financiamiento también busca la reducción del pago de bolsillo que realizan las familias al momento de recibir la atención. Este esquema de financiamiento sustituye el gasto de bolsillo por el pago anticipado de una cuota anual de afiliación, proporcional a la capacidad económica de la familia.
II. ASPECTO GENERAL DEL SPSSUno de los mayores retos emergentes que los sistemas de salud en el mundo enfrentan cada vez con mayor preocupación es la implantación de mecanismos efectivos, equitativos y sustentables para financiar los servicios de salud. México no es la excepción.
Clasificación de los sistemas de salud
Dependiendo de las características específicas respecto al acceso, financiamiento, calidad y del valor o percepción que tiene la salud para la sociedad, los sistemas de salud se pueden clasificarse de la siguiente forma:
● En aquellos que consideran a la salud pública como un bien social. Este debe estar a disposición de todos los miembros de la sociedad, bajo los mismos términos y condiciones de acceso, financiamiento y calidad. Un buen ejemplo de este tipo de sistemas es el canadiense.
● En aquellos que consideran a la salud como un bien social de manera que se cubra un conjunto de beneficios esenciales para todos los miembros de la sociedad bajo los mismos términos de acceso, financiamiento y calidad, y permitiendo que los grupos sociales con mayores recursos económicos adquieran cobertura complementaria. La mayoría de los sistemas de los países de Europa Occidental se encuentra en este grupo.
● En aquellos que consideran a la salud como un bien de consumo privado.Por lo tanto, el acceso, el financiamiento y la calidad de este bien varían con el nivel socioeconómico de los miembros de la sociedad. El sistema de salud de los Estados Unidos es el ejemplo clásico de este grupo.
En consecuencia, la exclusión de la protección social en salud se entiende como la imposibilidad de un individuo de obtener la garantía de acceso y financiamiento a la salud. Cabe destacar que el grupo de personas que conforman a la población excluida de la protección social en salud está compuesto generalmente por los pobres, los adultos mayores, las mujeres, los niños, los grupos indígenas, los trabajadores no asalariados, los trabajadores de la economía informal, los desempleados, los subempleados, así como la población rural.
Algunas naciones desarrolladas, específicamente aquellas cuyos sistemas de salud se encuentran en alguno de los primeros dos grupos, han generado esquemas de aseguramiento que permiten brindar protección social en salud a toda su población. Este planteamiento conceptual establece, como uno de los objetivos de los sistemas de salud, lograr la equidad en las contribuciones financieras.
Los sistemas de salud en América Latina
Los sistemas de salud de la mayor parte de los países de América Latina se componen por tres subsistemas:
1) Seguridad Social (artículo 2 LGSS)
2) Servicios Públicos (artículo 1,2, 3 LGS) y,
3) Servicios Privados.(artículo 5 LGS)
En el caso de México, estos tres subsistemas han mantenido un desarrollo fragmentado del Sistema de Salud, a saber:
1) Seguridad Social. Esta nace el primero de enero de 1943 con la fundación del IMSS, que ofrece un conjunto de prestaciones a los trabajadores asalariados de la economía formal, a saber: a) Económicas: pensiones, invalidez, muerte, y b) en especie: Atención de enfermedades y maternidad.
2) Servicios Públicos. Mejor conocidos como de asistencia social, se formalizan meses más tarde, el 15 de octubre de 1943, con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, cuyo nombre tenía implícita una concepción asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos
3) Servicios Privados. Constituidos básicamente por las compañías de seguros privados y empresas hospitalarias, que ofrecen cobertura por gastos médicos y un número importante de prestadores de servicios médicos, concentrados principalmente en zonas urbanas"#_ftn1" name="_ftnref1" title="">[1]
Así, nuestro sistema de salud nació dividido al separar a la población entre aquellos que tenían derechos sociales perfectamente definidos -a quienes llamó “derechohabientes”- y aquellos que eran sujetos a la acción asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denominó como “población abierta”.
Posteriormente y bajo esta misma división de origen entre la seguridad social y los servicios públicos, se crearon en paralelo otras instituciones de seguridad social. Entre ellas, cabe mencionar la creación, en 1960, del ISSSTE que ofrece cobertura en salud para los trabajadores de la administración pública federal.
Transición de la Salud en México
La problemática de la salud en México se caracteriza por transiciones en los ámbitos demográfico, epidemiológico, social, económico y político que se han suscitado en los últimos años:
I) La transición demográfica.- Supone un aumento en la participación relativa de los adultos mayores en nuestra estructura poblacional y un acelerado proceso de urbanización.
II) La transición epidemiológica.-Se refleja en el peso creciente de enfermedades cada vez más complejas y costosas como principales causas de muerte y discapacidad.
III) La transición social.-Destaca el incremento de los años de escolaridad y la creciente participación de la mujer en la fuerza de trabajo.
IV) La transición económica.-Se sustenta en el cambio en las modalidades de contratación, la participación del mercado informal en el proceso productivo, así como en la acelerada tasa de urbanización del país.
V) La transición política.-Se muestra como la creciente demanda por el acceso a los beneficios sociales basado en el ejercicio pleno de la democracia.
Derivado de este diagnóstico se identifican tres retos a los que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud Mexicano para llevar a cabo su objetivo fundamental: -mejorar las condiciones de salud de la población. Estos retos son:
i) Equidad,
ii) Calidad, y
iii) Protección Financiera
i) La Equidad.Se vincula con el hecho de que en México se han acumulado importantes rezagos y persisten dolorosas desigualdades.
ii) La Calidad.- Se deriva de la heterogeneidad en los niveles de calidad que las distintas unidades de atención ofrecen a los ciudadanos. En este sentido el concepto de "calidad" debe entenderse como el grado en que los servicios mejoran los niveles de salud de manera congruente con las normas profesionales y los valores de los pacientes. Este concepto incluye dos dimensiones: la "calidad técnica" y la "calidad interpersonal".
a) La calidad técnica.- Busca lograr los mejores resultados que la ciencia médica actual puede ofrecer.
b) La calidad interpersonal.- Es lo que se ha llamado “calidez de la atención", es decir, el respeto al paciente como ser humano integral y la búsqueda de su satisfacción. El reto de la calidad demanda que en cada rincón del sistema se ofrezcan mejores resultados, incluyendo atención oportuna y trato digno.
iii) Protección Financiera.Reside en la falta de protección financiera para más de la mitad de mexicanos (55 millones) que no gozan de la cobertura de la seguridad social, y protección financiera de servicios de salud.
Desde inicios del 2001 en México se identificaron cinco desequilibrios que tienen implicaciones relevantes desde una perspectiva de equidad en el financiamiento de la salud, a saber:
- Bajo nivel de inversión en salud.-Hasta antes de la reforma a la LGS en mayo del 2003, México invertía en salud el equivalente al 6.1% del PIB, cifra menor al 6.6% promedio de América Latina
- Predominio del gasto de bolsillo.-
- Distribución no equitativa de recursos entre instituciones y entre áreas geográficas;
- Falta de corresponsabilidad en el financiamiento de la salud entre órdenes de gobierno; y
- Creciente destino del gasto público hacia la nómina.
III. MARCO JURIDICO
Bajo la visión de brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social en materia de salud a través de un esquema de aseguramiento con el fin de reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atención oportuna de la salud. El 12 de noviembre de 2002 el Ejecutivo Federal envió una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud al Senado de la República mediante la cual:
- Se incorpora como materia de Salubridad General, la Protección Social en Salud;
- Se modifica la concurrencia y competencia del Gobierno Federal y de las Entidades Federativas en materia sanitaria.
- Se adiciona el Título Tercero Bis con el cual se crea y se dan las bases del Sistema de Protección Social en Salud, con aplicación a nivel federal.
Después de un interesante proceso legislativo (92% de los votos del senado y 73% de los diados) se reforma la Ley General de Salud, misma que se pública en el Diario Oficial el 15 de mayo de 2003.
La reforma modifica los artículos 3, 13, 17, 28 y 35 de la LGS. Asimismo, se adiciona el Título Tercero Bis, el cual incluye diez capítulos y 41 artículos que engloban los siguientes rubros:
■ Definición del concepto de la protección social en salud;
■ Distribución de competencias entre la Federación y las entidades federativas;
■ Definición explícita de los beneficios asociados a la protección social en salud;
■ Definición de la población beneficiaria;
■ Creación de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS);
■ Establecimiento del esquema de aportaciones para el SPSS, incluyendo los Fondos de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona y a la Comunidad;
■ Especificaciones en torno a la definición y cobro de las cuotas familiares;
■ Objeto y constitución del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos;
■ Objeto y constitución de la previsión presupuestal anual;
■ Reglas para garantizar la transparencia, control y supervisión del manejo de los recursos del SPSS;
■ Establecimiento del CONPSS y la CNPSS como expresiones organizacionales para la operación del SPSS;
■ Definición de los derechos y obligaciones de los beneficiarios, así como causas de suspensión y cancelación al SPSS.
El decreto incluye también 21 artículos transitorios mediante los cuales se establecen las condiciones de gradualidad para implantar progresivamente el SPSS
De la Ley se desprenden directamente tres reglamentos administrativos en los que se precisan diversas disposiciones en materia financiera y organizacional del SPSS, a saber:
1) Reglamento de la LGS en Materia de Protección Social en Salud,
2) Reglamento Interno del Consejo Nacional de Protección Social en Salud (CONPSS) y,
3) Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS).
Asi mismo y de forma complementaria de la Ley y sus reglamentos se desprende diversos ordenamientos administrativos de forma directa e indirecta.
Bases conceptuales del SPSS
Las tres grandes bases conceptuales del SPSS derivadas de la reforma a la Ley General de Salud son los que se enlistan a continuación:
- Brindar protección financiera en salud a la población que carece de seguridad social a través de la opción de aseguramiento público voluntario;
- Crear una cultura de pago anticipado entre los beneficiarios del SPS; y
- Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos catastróficos en salud.
Principios jurídicos, finacieros y operativos del SPSS
A continuación se describen los principios jurídicos, financieros y operativos del SPSS.
- Universalidad;
- Portabilidad nacional;
- Priorización explícita de intervenciones;
- Prepago de servicios de salud;
- Solidaridad financiera;
- Subsidiariedad; y
- Presupuestación democrática y rendición de cuentas.
Objetivos del SPSS
Los objetivos que se desprenden de los principios del SPSS como producto de la reforma a la LGS, son:
- Ordenar las asignaciones actuales de recursos;
- Corregir gradualmente los desequilibrios financieros y las inercias históricas;
- Transitar hacia una lógica de aseguramiento público para financiar la atención médica;
- Establecer la corresponsabilidad entre órdenes de gobierno y con la ciudadanía;
- Dar contenido efectivo al ejercicio pleno de los derechos sociales y unificar el esquema de protección social en salud.
Alcance de la Reforma a la Ley General de Salud
Con la reforma se busca dar cumplimiento efectivo a la garantia constitucional establecida en el artículo 4° constitucional al extender la protección de la salud para todos los mexicanos y residentes en el país, a través de la constitución de un nuevo sistema, integrando tres seguros públicos de salud:
- El Seguro de enfermedades y maternidad del IMSS.- Para los trabajdores asalariados del sector privado formal de la economía; esto es los regidos por el apartado A del artículo 123 constitucional;
- El Seguro médico del ISSSTE, ISSFAM, ISSEMYM, etc.,- Para los trabajadores asalariados del sector público federal, estatal y municipal, esencialmente los regulados por el apartado B del propio artículo 123 Constitucional; y
- El Seguro Popular de Salud.-Para los trabajadores no asalariados, los auto-empleados y los desempleados, así como sus familiares y dependientes económicos.
IV. EL MARCO FINANCIERO
Una de las principales innovaciones financieras de la reforma a la LGS es la definición de los bienes y servicios que provee el sistema de salud, distinguiendo entre dos grandes grupos de bienes para la salud que se describen a continuación.
- Bienes públicos
- Servicios de salud a la persona(atención médica)
1) Los Bienes Públicos. Se entienden como aquellos bienes o servicios cuya cantidad disponible no se agota cuando los consume un individuo o grupos de individuos. Al mismo tiempo, el consumo del bien por parte de una persona no excluye la posibilidad de que otras personas también los consuman.
Ejemplos de bienes públicos son algunas tareas vinculadas con la rectoría del sector tales como: la regulación sanitaria, la generación de información y la evaluación. Asimismo se consideran bienes públicos la generación de conocimiento derivado de la investigación y los servicios de salud pública dirigidos a colectividades, tales como la vigilancia epidemiológica, la salud ambiental, la atención en caso de desastres y el control de vectores.
Es posible considerar, como parte de los bienes públicos, aquellos servicios que, si bien se dirigen específicamente a las personas, generan una reducción externa de riesgos; es decir, cuando la prestación del servicio genera un beneficio no sólo para quien lo recibe, sino que el beneficio se extiende al resto de la población. Ejemplo de ello son las campañas masivas de inmunización como las Semanas Nacionales de Vacunación.
Otra característica de estos bienes es el hecho de que se proveen independientemente de que las personas acudan a demandarlos. El financiamiento de los bienes públicos de la salud debe seguir una lógica presupuestal clásica sustentada en impuestos generales, en tanto son bienes que benefician a la población en su conjunto, independientemente de su afiliación a alguna institución pública de salud. Dadas las características de estos servicios es fundamental garantizar su financiamiento de manera independiente.
El financiamiento de la producción de bienes públicos en las entidades federativas se realizará mediante la distribución del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASC), conforme a lo establecido en el artículo 77 Bis 20 del decreto de reforma a la LGS.
2) Los Servicios de salud a la persona (atención médica). Estos servicios se brindan cuando la persona se presenta en la unidad de atención solicitando espontánea o explícitamente la prestación del servicio.
La atención médica comprende servicios otorgados principalmente mediante la interacción directa del médico o personal paramédico con el paciente. En este rubro se incluyen servicios tales como:
- Preventivos;
- Diagnósticos confirmatorios aplicados a la persona en las unidades de salud;
- Curativos;
- Paliativos; y
- De rehabilitación y limitación del daño.
Dada la incertidumbre en el riesgo de sufrir una pérdida de la salud, se ha propuesto que el financiamiento de los servicios de atención médica se sustente, como se ha señalado antes, en una lógica de aseguramiento público financiado de forma tripartito. Bajo esta lógica, la población afiliada al SPSS contribuye al financiamiento mediante el pago de una Cuota familiar de acuerdo con su capacidad de pago, por la que recibe un conjunto de beneficios explícitos establecido en un catálogo de intervenciones que toma en cuenta las necesidades de salud de la población. Con ello, se logra financiar la prestación de los servicios bajo el principio de solidaridad financiera.
Servicios de Salud a la Comunidad
De forma separada al Seguro Popular, el SPSS incluye el otorgamiento de un conjunto de servicios de salud a la comunidad, mismos que deben ser provistos a la población independientemente de su condición de aseguramiento y que forman parte de las funciones de rectoría en el ámbito estatal, prestación de servicios de salud pública y protección contra riesgos sanitarios, cuya prestación es competencia de los Servicios estatales de salud.
La distinción que se hace en el SPSS entre estos bienes y los servicios de salud a la persona (atención médica) permite establecer reglas de financiamiento diferenciadas y acordes con la naturaleza económica de los bienes de la salud.
Es importante señalar que los bienes públicos de la salud se pueden categorizar en uno de dos grupos:
- Los de competencia nacional o regional y
- Los de competencia local o estatal
El órden de gobierno responsable de la rectoría y el financiamiento son distintos según la naturaleza del bien.
Los recursos federales que apoyan la prestación por parte de las entidades federativas de los bienes públicos locales se realizará a través del Fondo de Aporta- ciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASC).
Los recursos para el financiamiento provendrán del Ramo 12 y serán complementarios a los recursos del FASC.
Algunos ejemplos de bienes públicos de competencia nacional son:
- Las campañas nacionales de vacunación,
- El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
- La atención en casos de desastres o emergencias y,
- La protección contra riesgos sanitarios
Definición y costeo del paquete de Servicios Esenciales de Salud
El SPSS, mediante el vehículo financiero conocido como Seguro Popular de Salud, contempla el aseguramiento de un conjunto de beneficios explícitos de atención médica mediante la priorización de intervenciones que responde directamente a las necesidades de la población afiliada. Así, en lo referente a los servicios de salud a la persona, los recursos provenientes del esquema de financiamiento tripartito del SPSS serán destinados para la prestación de un conjunto de intervenciones seleccionadas mediante un proceso de priorización. La priorización considera criterios de costo-efectividad, continuidad en la atención, cumplimiento con las normas ético-médicas, aceptabilidad social y disponibilidad de infraestructura. Las intervenciones seleccionadas y los medicamentos asociados serán publicados en un Catálogo de servicios esenciales (CASES) que será entregado a las familias al momento de su afiliación al SPSS.
La determinación de la secuencia y alcances de cada intervención, así como las intervenciones que formarán parte de los servicios esenciales por tipo de establecimiento de atención médica, así como la actualización periódica del catálogo es responsabilidad de la CNPSS.
El SPSS incrementará de manera gradual el número de intervenciones cubiertas como parte de los servicios esenciales. En la actualidad se atienden 270 intervenciones médicas.
El Reglamento (artículo 9) enumera los siguientes criterios a considerar para la definición del conjunto de servicios esenciales:
- Incluir las acciones de prevención y promoción de la salud durante la línea de vida, así como las correspondientes a diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, vinculadas con las necesidades de salud derivadas del perfil epidemiológico del país;
- Considerar la sustentabilidad financiera del Sistema;
- Tomar en cuenta las necesidades de salud recurrentemente solicitadas en los servicios públicos de salud disponibles;
- Prever la secuencia y el nivel de atención médica de los servicios, según la capacidad resolutiva de las instalaciones médicas y las necesidades de atención individuales;
- Establecer las intervenciones cubiertas, a manera de catálogo;
- Contemplar los medicamentos asociados a los tratamientos, los cuales deberán estar incluidos en el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos del Sector Salud, deberán ser prescritos por el médico conforme a lo establecido en los protocolos o guías clínico-terapéuticas que se apliquen para cada intervención, y sujetando la dotación de medicamentos a lo señalado en la receta;
- Tomar como principios fundamentales la equidad y la justicia distributiva; y
- Promover un trato digno y respetuoso.
Por otra parte, el área responsable del cálculo de los costos de las intervenciones que conformarán el CASES del SPSS es la CNPSS, específicamente la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud.
La metodología utilizada para estimar los costos involucrados en la prestación de los servicios esenciales toma como punto de partida las guías clínico-terapéuticas de cada intervención. Las guías clínico-terapéuticas establecen un protocolo de procedimientos que permiten conocer con detalle las actividades a seguir en términos de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas necesarias para atender un padecimiento determinado.
Adicionalmente, el costeo considera los medicamentos asociados y los estudios de apoyo, dentro de los cuales se incluyen los estudios de laboratorio y de gabinete.
Una vez determinadas las intervenciones diagnósticas y terapéuticas (incluyendo medicamentos), así como los estudios de apoyo, se construyen algoritmos de diagnóstico y tratamiento para cada servicio esencial.
Los algoritmos, a su vez, son utilizados para el diseño de las funciones de producción por servicio esencial.
En este sentido, existen tres determinantes financieros que intervienen en la estimación de los costos asociados a las intervenciones que integran el CAUSES:
- El costo variable derivado de los gastos corrientes en que se incurre operacionalmente para brindar los servicios;
- El costo fijo, integrado por el costo que representa la capacidad instalada y los recursos humanos. Para el método de costeo implementado hasta ahora, tanto la capacidad instalada como los recursos humanos se consideran fijos para la unidada médica.
- Conforme madure la operación del SPSS y se implemente la plataforma tecnológica integral del SPSS que permita generar un sistema de centros de costo, tanto la capacidad instalada y los recursos humanos se podrán considerar variables por servicio o intervención cubierta por el SPSS;
- La consideración de escenarios posibles para la implantación de cuotas reguladoras.
Esquema tripartito de financiamiento para los servicios de salud a la persona
Los servicios de salud a la persona comprendidos en el CASES se financian a través del esquema de financiamiento tripartito del Seguro Popular de Salud que consta de los siguientes componentes:
- La Cuota social (CS),
- La Aportación Solidaria federal y estatal (ASF, ASE) y,
- La Cuota familiar.
a) La Cuota social (CS)
La Ley General de Salud, establece el pago por familia de una Cuota social (CS), cubierta por el gobierno federal.
La Cuota social es cubierta anualmente por el gobierno federal en su calidad de Estado nacional por cada persona afiliada al SPSS.
La Cuota social equivale al 3.92% del salario mínimo general diario para el Distrito Federal vigente anuales por persona afiliada. Esta cifra es muy semejante a la aportación vigente para cada empleado afiliado al SEM del IMSS y a partir de la entrada en vigor de la reforma se actualiza trimestralmente de acuerdo con la variación en el Índice Nacional de Precios al Consumidor, tal y como ocurre en el caso de la aportación que realiza el gobierno federal al SEM del IMSS.
Con esta cuota se tiende al reconocimiento social de la Federación frente a la garantía individual de la protección de la salud (artículo 77 Bis 12 y 13 de la LGS).
b) Las Aportaciones Solidarias
Las aportaciones solidarias del gobierno por persona afiliada al SPSS (artículo 77 Bis 13 de la LGS) resultan de la concurrencia de recursos federales y estatales bajo los principios de corresponsabilidad y equidad.
De esta manera existen dos tipos de aportaciones solidarias:
- Aportación solidaria estatal (ASE) mínima por familia equivalente a la mitad de la Cuota social; y
- Aportación solidaria federal (ASF) por familia, equivalente en promedio a una y media veces el monto de la Cuota social.
El monto definido en la LGS para la ASF por familia en cada entidad se determina mediante la distribución de recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASP) conforme a una fórmula que toma en cuenta los siguientes componentes de asignación:
- Número de familias beneficiarias;
- Necesidades de salud;
- Aportaciones adicionales que realicen las entidades, es decir, en adición a lo que la LGS les señala como ASE; este concepto se conoce como “esfuerzo estatal”; y
- El desempeño de los servicios de salud.
c) Las Cuotas familiares
Las cuotas familiares son el vínculo mediante el cual las familias afiliadas se corresponsabilizan del financiamiento del SPSS. Además, el pago anticipado de esta cuota sustituirá al pago de cuotas de recuperación en el momento de demandar la atención, con lo que se busca reducir el gasto de bolsillo y el número de hogares que se empobrecen debido a gastos catastróficos en salud para la familia.
La Cuota familiar (CF) es un monto que paga anualmente cada familia afiliada, y es proporcional a su condición económica (artículo 77 Bis 21 de la LGS). Cabe señalar que la reforma establece claramente que en ningún caso la incapacidad económica para cubrir esta cuota será impedimento para la incorporación al Seguro Popular de Salud.
En respuesta a lo anterior, durante el proceso de afiliación las familias son clasificadas en uno de dos regímenes:
- El régimen contributivo.Que lo constituyen las familias afiliadas que aportan una Cuota familiar que será anual, anticipada y progresiva.
- El régimen no contributivo.Que lo constituyen las familias que por su situación socioeconómica no pueden aportar la Cuota familiar.
De acuerdo con el artículo 77 Bis 4 de la LGS, la unidad de protección es el núcleo familiar, el cual se puede integrar por los cónyuges y los hijos menores de 18 años, además de los padres mayores de 64 años, dependientes económicos que formen parte de la familia. También pueden considerarse a los hijos de hasta 25 años, solteros, que prueben ser estudiantes o discapacitados dependientes.
La Ley considera también como núcleo familiar a la familia unipersonal, es decir aquella conformada por individuos solteros mayores de dieciocho años. Se denominó titular al jefe de familia que solicitó el SPS,
El SPS se caracterizó por ser un seguro público y voluntario, dirigido a las familias sin seguridad social y de bajos ingresos -ubicadas dentro de los primeros deciles de la distribución del ingreso-.
Los principales objetivos de las cuotas familiares son:
- Crear una cultura de corresponsabilidad.Se busca que la población cuente con mayores elementos para exigir derechos adquiridos - recibir los servicios cubiertos de atención médica y los medicamentos asociados-, pero también sensibilizar sobre la adquisición de obligaciones como cumplir con prácticas y conductas saludables o preventivas.
- Crear una cultura de pago anticipado.Se busca generar conciencia entre las familias de que pagar de manera anticipada la atención médica es la mejor forma de reducir el gasto de bolsillo. También se busca convencerlas de que realizar un pago antes de recibir los servicios cubiertos en el SPSS se puede ver como una inversión en el corto plazo que otorgará beneficios inmediatos. Esto es, mediante un solo pago al inicio de la cobertura, la familia puede hacer uso, cuando lo necesite, de los servicios que otorga el SPSS durante el año de vigencia que cubre la cuota, sin necesidad de realizar una nueva aportación, excepto en el caso de existir alguna cuota reguladora; y
- Fomentar una cultura de medicina preventiva entre las familias afiliadas al SPSS.Generalmente, las familias que carecen de la cobertura de servicios de salud no acuden periódicamente a una revisión médica, por lo que aumenta su riesgo de padecer alguna enfermedad. A través del SPSS las familias afiliadas tienen la oportunidad de recibir atención preventiva para mantener la salud y así reducir el riesgo de padecer alguna enfermedad.
El Régimen Contributivo.
En el régimen contributivo las familias pagan una Cuota Familiar acorde con su nivel socio-económico. En este caso, corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la CNPSS, establecer el esquema de cuotas familiares que deberán cubrir los afiliados al SPSS. A su vez, corresponde a las entidades federativas administrar, recibir y ejercer las cuotas familiares del SPSS (artículo 77 Bis 5, inciso A, fracción VI e inciso B, fracción V de la LGS).
El esquema de cuotas familiares se define con base en el nivel de ingreso familiar promedio para cada decil de la distribución de ingreso que se estima a nivel nacional. Así, se establece una Cuota Familiar a pagar para cada decil de ingreso.
El Régimen No Contributivo.
Con base en el artículo 77 Bis 26 de la LGS, el nivel de ingreso o la carencia de éste no podrán ser limitantes para incorporase y ser sujeto de los beneficios que se deriven del Seguro Popular. Por lo anterior se establece un régimen no contributivo que aplica a aquellas familias cuyo ingreso no les permite acceder a los satisfactores de capacidades básicas (alimentación, educación y salud).
De acuerdo con el artículo 127 del Reglamento se podrán considerar sujetas de incorporación al régimen no contributivo, aquellas familias que cumplan cualquiera de los siguientes supuestos:
- Tener un nivel de ingreso familiar disponible (una vez descontado el gasto en alimentos) tal que los ubique en los deciles I y II de la distribución del ingreso a nivel nacional;
- Ser beneficiario de los programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal;
- Ser residentes en localidades rurales de muy alta marginación con menos de doscientos cincuenta habitantes; y
- Otros supuestos que fije la CNPSS.
El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos(FPGC)
Otra de las innovaciones financieras del SPSS es la creación del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (artículos 77 Bis 17, 77 Bis 29 y 77 Bis 30 de la LGS). El objetivo de este fondo es apoyar a las entidades federativas en el financiamiento del tratamiento de padecimientos que representan un riesgo asegurable bajo la lógica clásica de aseguramiento y en consecuencia, representan un riesgo financiero o gasto catastrófico desde el punto de vista institucional.12 (12 Bajo la lógica clásica de aseguramiento un riesgo es asegurable si presenta las características siguientes: a) el riesgo tiene una baja probabilidad de ocurrencia; b) el riesgo representa una pérdida financiera considerable; y c) el riesgo, en caso de efectuarse, es involuntario.)
Este fondo garantizará a su vez que la población afiliada quede cubierta ante la ocurrencia de dichos padecimientos al constituirse como la fuente financiera que permite el acceso y la provisión de tratamientos de alta especialidad y alto costo a los afiliados al SPSS.
El artículo 77 Bis 29 de la LGS define al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) como: "un fondo de reserva sin límite de anualidad presupuestal".
Mediante la constitución de un fondo de esta naturaleza también se promoverá un financiamiento más eficiente de los servicios de alta especialidad. Con ello, se garantizará la continuidad e integralidad de la atención médica al apoyar una mejor interfase entre los servicios de primer y segundo nivel y aquéllos de alta especialidad, mediante la constitución de centros regionales de alta especialidad y redes de prestadores de servicios.
El FPGC y la ampliación de las coberturas vertical y horizontal.
La LGS establece la posibilidad de recibir recursos financieros a través de aportaciones adicionales de terceras instancias para el FPGC. Esto ha motivado la negociación por parte de la Secretaría de Salud con diversos sectores industriales y de la sociedad civil para lograr acuerdos o convenios de cooperación financiera que permitan expandir la cobertura de las enfermedades identificadas como generadoras de gastos catastróficos para el SPSS.
El contar con recursos adicionales al presupuesto estipulado para el FPGC permite expandir la cobertura financiera para incluir los tratamientos para enfermedades cuya importancia a nivel social amerita una cobertura universal más que la cobertura gradual prevista conforme al tope anual de afiliación de familias al SPSS. Esta estrategia de universalización es denominada cobertura vertical de enfermedades, en contraste con la llamada cobertura horizontal poblacional que se refiere al aumento en la cobertura a partir de la incorporación de grupos poblacionales (figura 3.4).
La cobertura vertical está limitada por los recursos adicionales a los presupuestales y en algunos casos por la infraestructura disponible para la prestación de los servicios. Es importante recalcar que la cobertura vertical permite el acceso de la población no asegurada que así lo requiera a los tratamientos cubiertos de manera exclusiva mediante esta estrategia. Posterior al tratamiento se les dará la opción a los pacientes tratados de afiliarse al SPSS y con ello acceder a resto de los beneficios establecidos en el CASES y en el FPGC. Esta estrategia de ampliar la cobertura por enfermedad permite agilizar el acceso a problemas clave de salud y al mismo tiempo, no alterar las metas o topes de afiliación anual al SPSS (figura 3.5).
La cobertura vertical también ha permitido la alineación de otros recursos presupuestales como en el caso de los recursos del ramo 12 enfocados a la compra de antirretrovirales. Con esta alineación se logra cubrir a todos los casos de VIH/SIDA ya existentes, mientras que parte de los recursos presupuestales del FPGC se enfocan a la cobertura de nuevos casos.
Por su parte, la cobertura horizontal tiene como finalidad extender la cobertura del CASES y del FPGC para toda la población no asegurada. La LGS establece como prioridad afiliar a la población que habita en zonas marginadas y cuyo nivel socio-económico las ubica en los primeros dos deciles de ingreso. Sin embargo, bajo la estrategia de cobertura horizontal es posible incluir en estas prioridades a grupos vulnerables como son los adultos mayores de 60 años y las mujeres en gestación, entre otros. La cobertura horizontal está limitada por el tope de afiliación anual (14.3% del total de población susceptible de incorporación al SPSS), aunque la intención es que de ser necesario y financieramente viable, se logre rebasar dicho tope considerando la incorporación de grupos vulnerables a las metas de afiliación ya acordadas con las entidades federativas. Los conceptos de cobertura vertical y cobertura horizontal se ilustran en la figura 3.5.
El Fondo de la Previsión Presupuestal Anual (FPP)
El artículo 77 Bis 18 de la LGS define al fondo de la previsión presupuestal (FPP) como un fondo con límite anual para su ejercicio.
El FPP tiene como objetivo proveer financiamiento para tres conceptos. El primer concepto es el desarrollo de infraestructura médica para atención primaria y de especialidades básicas en zonas de mayor marginación social; el segundo concepto es la cobertura de las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el nivel estatal; el tercer y último concepto es el establecimiento de una garantía de pago ante el eventual incumplimiento de pago por la prestación de servicios esenciales entre aquellas entidades federativas que suscriban convenios de colaboración interestatal.14
La fuente de ingresos para el FPP está definida en la LGS como 3% de la suma de la CS, la ASF y la ASE. De estos recursos, dos terceras partes se destinarán para el financiamiento de la infraestructura antes descrita. La parte restante se destinará al financiamiento de las diferencias imprevistas en la demanda y para el establecimiento de la garantía de pago. La administración de los recursos en el FPP estará a cargo de la CNPSS.
El instrumento financiero que permitirá la administración de los recursos será un fideicomiso público. Las características de tal fideicomiso serán presentadas en la sección 3.7.
Para acceder a los recursos del FPP por cualquiera de los tres conceptos la entidad federativa deberá presentar una solicitud a la CNPSS. Dicha solicitud deberá cumplir en tiempo y forma con los lineamientos y reglas de operación del fideicomiso.
a) Infraestructura médica para atención primaria y de especialidades básicas en zonas de mayor marginación social
Las necesidades de infraestructura en zonas de mayor marginación social son aquellas autorizadas en el Plan Maestro de Infraestructura, de acuerdo con lo establecido en los artículos 111 y 112 del Reglamento. Las obras de infraestructura serán priorizadas en el Plan Maestro de Infraestructura para su financiamiento a través del FPP, el cual otorgará recursos complementarios al financiamiento estatal para la inversión en obra física y equipamiento.
Cabe enfatizar que todo proyecto de obra de infraestructura en zonas de mayor marginación social deberá contar con un certificado de necesidades. Este certificado se tramita siguiendo los lineamientos establecidos por la Secretaría, a través de la Subsecretaría de Innovación y Calidad. El certificado de necesidades es uno de los requisitos para que el proyecto de obra sea considerado e incluido en el Plan Maestro de Infraestructura y, en consecuencia, para poder acceder a los recursos del FPP.
b) Diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales de salud
Las diferencias imprevistas en la demanda de servicios (DI) cubiertas por el FPP son las que deriven de un exceso en la demanda esperada de servicios esenciales bajo condiciones normales de operación de conformidad con el artículo 113 del Reglamento. Los excesos de demanda derivados de condiciones de emergencia vinculadas con desastres o urgencias epidemiológicas no se incluyen en este caso. Parte de su financiamiento está comprendido en los recursos del FASC, de conformidad con lo definido en el artículo 5, apartado C, fracción VI del Reglamento.
Desde la perspectiva financiera, los recursos destinados a las DI representan una reserva financiera, si bien modesta, para respaldar la operación normal de algunos de los servicios esenciales que la CNPSS determinará en los lineamientos que se elaboren para este rubro.
Las entidades federativas podrán acceder a los recursos del FPP una vez al año previa aprobación de la CNPSS. Si una misma entidad federativa solicita recursos del FPP en años consecutivos por concepto de diferencias imprevistas, la CNPSS evaluará la procedencia del acceso mediante el análisis de la eficiencia en el manejo de recursos, la posible presencia de demanda inducida por la red estatal de prestadores o por los propios afiliados, así como posibles ajustes a la incidencia, la prevalencia o el costo de los servicios cubiertos por el SPSS.
c) Garantía de pago por incumplimiento en la compensación económica por la prestación interestatal de servicios esenciales de salud:
Los artículos 118 al 121 del Reglamento estipulan que la garantía de pago (GAPA) por la prestación interestatal de servicios es un mecanismo de apoyo a la compensación económica de las condiciones de pago establecidas en los convenios de colaboración interestatal vigentes del SPSS. Dicho de otra forma, la GAPA permite dar certeza de pago a la entidad federativa que presta los servicios convenidos.
La GAPA será utilizada como último recurso, tras agotar las instancias legales establecidas en el convenio de colaboración interestatal del SPSS. La entidad federativa acreedora podrá recibir recursos del FPP
El Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud
Los artículos 96 y 108 del Reglamento especifican que la CNPSS realizará la administración financiera tanto del FPGC como del FPP mediante un fideicomiso que el Ejecutivo Federal establecerá para tales fines.15(15 La legislación mexicana considera al fideicomiso como un contrato y, esencialmente, como una operación bancaria.
La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) define al fideicomiso como un acto por el cual se destinan ciertos bienes por un fideicomitente a un fin lícito determinado, encomendado a una institución fiduciaria para la realización de ese fin. )
El fideicomiso del SPSS es público, forma parte del gasto público federal y se constituirá sin estructura orgánica, ya que ésta no se requiere explícitamente de acuerdo a lo establecido en el Manual de Normas Presupuestarias para la Administración Pública Federal.16 Para la constitución del fideicomiso del SPSS se requiere de la creación de un Comité Técnico, el cual es el órgano de toma de decisiones del fideicomiso.
El Comité Técnico está conformado por siete representantes de la Secretaría de Salud como cabeza de sector, dos representantes de la SHCP como fideicomitente, así como por un representante del CSG, un representante de la Secretaría de la Función Pública y un representante de la institución de crédito que fungirá como fiduciaria."#_ftn2" name="_ftnref2" title="">[2]Estos representantes tendrán voz y voto.
También se contempla la participación de asesores que serán invitados, según el asunto a tratar, sin derecho a voto. Las funciones más importantes del Comité Técnico Técnico son la aprobación de las reglas de operación del fideicomiso, la autorización del plan de inversión del patrimonio del fideicomiso que la fiduciaria llevará a cabo en cada periodo y la autorización de las transferencias de recursos con cargo al patrimonio del fideicomiso a los fideicomisarios.
El patrimonio del fideicomiso está conformado por los recursos del FPP y del FPGC. La SHCP como fideicomitente tiene la capacidad de afectar el patrimonio del fideicomiso. Por lo anterior la SHCP es quien entrega dichos recursos a la fiduciaria para el cumplimiento de un fin lícito.
La fiduciaria es la institución de crédito autorizada por ley quien recibe derechos del fideicomitente. La fiduciaria se encarga de administrar los bienes, de cumplir los objetivos del fideicomiso y de seguir las instrucciones del Comité Técnico. En el caso del fideicomiso del SPSS, la fiduciaria es el Banco Nacional de Obras y Servicios Públicos, S.N.C.
Los fideicomisarios cuentan con la capacidad jurídica necesaria para recibir el beneficio que resulta del fin del fideicomiso. En el caso del FPGC, los fideicomisarios serán los prestadores de servicios de gastos catastróficos de la red del SPSS. Para el FPP los fideicomisarios serán las entidades federativas adheridas al SPSS a través de sus Regímenes Estatales de Salud.
Las transferencias serán previamente autorizadas por el Comité Técnico. Obsérvese que para que una transferencia sea autorizada debe cumplir con las Reglas de Operación y los lineamientos correspondientes al fin amparado en el FPGC o en el FPP. Los lineamientos que rigen el flujo financiero de salida son desarrollados por la Secretaría de Salud para conservar una mayor flexibilidad operativa.
Cuota Reguladora
Debido a la naturaleza de seguro público del SPSS, existen incentivos para los afiliados de incurrir en comportamientos como el llamado “riesgo moral” que se refiere al consumo o utilización excesiva y sin justificación médica de un bien o servicio como es el caso de los medicamentos o servicios médicos. Este tipo de comportamiento podría generar fuertes presiones para la solvencia financiera del SPSS, razón por la cual se requieren mecanismos que inhiban dichos comportamientos en la medida de lo posible.
Bajo las consideraciones anteriores, la Ley incorpora una medida encaminada a brindar un mecanismo específico que responda a esta posibilidad, a través de su artículo 77 Bis 28 en donde se establece que: “Con el objeto de favorecer el uso responsable de los servicios de salud, el Consejo de Salubridad General podrá establecer, mediante reglas de carácter general, un esquema de cuotas reguladoras para algunos servicios en razón de la frecuencia de su uso o especialidad o para el surtimiento de medicamentos asociados”.
En primera instancia, las cuotas reguladoras a que se refiere la Ley tienen por objetivos los siguientes: modular la demanda, favorecer la corresponsabilidad de los ciudadanos e impulsar un uso racional de los medicamentos y servicios de salud. Es importante considerar que la eficacia, así como la dificultad para aplicar una medida de esta naturaleza, estriban en el efecto disuasorio o educativo que se logre en los afiliados para motivar un uso responsable de los servicios de salud.
La aportación que correspondería financiar al usuario por concepto de cuota reguladora podría realizarse bajo uno de los siguientes esquemas:
- Una cantidad fija por servicio o prescripción de medicamentos;
- Un porcentaje del gasto generado a ser pagado por el usuario (lo que se conoce como coaseguro);
- Un deducible, es decir un monto fijo a ser pagado por el usuario; y
- Alguna combinación de las anteriores. En dicha combinación se especifican el monto a pagar por el medicamento y se fija el grado de co-financiamiento, es decir de coaseguro o deducible, por parte del usuario según las características del servicio.
De conformidad con el artículo 131 del Reglamento, solamente el Consejo de Salubridad General (CSG) podrá establecer las cuotas reguladoras. Su aplicación, en todo caso, será para todas las entidades federativas.
Asimismo, el artículo 133 del Reglamento señala que los recursos recaudados por concepto de cuotas reguladoras deberán destinarse para financiar el abasto de medicamentos, equipo y otros insumos para la salud necesarios para la operación del SPSS.
En un escenario de aplicación de las cuotas reguladoras, la vigilancia y rendición de cuentas sobre los recursos que se obtengan mediante dicha medida, se realizará mediante informes trimestrales a la CNPSS, así como por los informes anuales que respondan a los lineamientos que para el efecto establezca el CSG.
Debe considerarse que para el cumplimiento de los objetivos a los que responde la aplicación de las cuotas reguladoras, en el contexto de un seguro público, se requerirá de una instrumentación que no ponga en riesgo la equidad y universalidad buscadas mediante la implantación del SPSS. En este sentido, el monto de las cuotas reguladoras podrá ser, ya sea de poca relevancia económica, en cuyo caso su efecto disuasorio se debilita o, por el contrario, articulado en relación estrecha con la condición socioeconómica de las familias beneficiarias. Esta articulación implica la armonización de las cuotas reguladoras con el monto de pago determinado para las cuotas familiares por decil de ingreso.
V. MARCO OPERATIVO
La implantación de la reforma ha generado nuevos procesos operativos que darán sustento al SPSS. En general estos procesos pueden clasificarse en uno de dos ámbitos:
a) Organizacional o,
b) Prestación de servicios.
En el ámbito organizacional se encuentran los procesos concernientes a la rectoría, la administración, el seguimiento y la rendición de cuentas del SPSS, tanto a nivel federal como estatal. También se incluyen procesos de vinculación entre el SPSS y otros programas federales que consideren el componente de salud, así como otros ámbitos de la protección social en salud.
Igualmente se contempla la relación entre el SPSS y el Sistema Nacional de Salud.
En el ámbito de prestación de servicios se desarrollan los procesos directamente relacionados con la prestación de los servicios cubiertos por el SPSS. Aquí se incluyen procesos fundamentales como la afiliación y la vigencia de derechos, la plataforma tecnológica integral, el Plan Maestro de Infraestructura, la acreditación y certificación de las unidades de atención médica así como el fideicomiso del SPSS. Además se presenta la estructura operativa para la prestación de los servicios de salud a la comunidad.
Organización para la operación a nivel Federal
En respuesta a lo establecido en la reforma reciente a la LGS, la implantación del SPSS ha implicado replantear las funciones y el papel de las instancias gubernamentales en los diferentes órdenes de gobierno: federal y estatal.
En el ámbito federal, se creó la CNPSS, la cual tiene como objetivo, en su carácter de órgano desconcentrado, la ejecución de las tareas establecidas en la LGS para el SPSS.
El papel principal de la CNPSS es, entre otras cosas, instrumentar la política de protección social en salud y el plan estratégico de desarrollo del Sistema; intervenir y promover la formalización de los acuerdos de coordinación con los gobiernos de las entidades federativas; evaluar el desempeño de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), dirigir y ejecutar las acciones de financiamiento; promover una política en materia de medicamentos; coordinar la administración del FPGC, y cumplir con la rendición de cuentas a los ciudadanos.
En ese sentido, la CNPSS representa la instancia a nivel federal responsable de instrumentar el Sistema y garantizar la coordinación de los REPSS bajo una óptica federal.
Por otra parte, la Ley establece la creación del CONPSS como órgano colegiado consultivo, el cual será presidido por el Secretario de Salud y en él estarán representadas distintas autoridades del Sistema Nacional de Salud (IMSS, ISSSTE y Consejo de Salubridad General), otras dependencias públicas (Secretaría de Desarrollo Social y de Hacienda y Crédito Público), las entidades federativas (a través de los Servicios estatales de salud) y los trabajadores de la salud (a través del Sindicato Nacional de los Trabajadores de la Secretaría de Salud).
El CONPSS podrá opinar respecto del financiamiento del SPSS y proponer medidas para su mejor funcionamiento, así como opinar sobre la propuesta para designar al titular de la CNPSS. Asimismo, podrá acordar la creación de grupos de trabajo para el análisis y estudio de temas que el propio CONPSS considere necesarios.
Finalmente, la Secretaría de Salud se ha visto inmersa en un proceso de reorganización interna que se ha reflejado tanto en la reorientación de áreas y recursos humanos, como en la alineación de recursos financieros.
De esta manera, se ha buscado que el manejo de instrumentos normativos y presupuestales sea efectuado por las diferentes unidades al interior de la Secretaría de Salud conforme a la lógica que distingue entre las siguientes funciones del sistema de salud: i) ejercicio de la rectoría del Sistema de Salud; ii) prestación de servicios de salud a la comunidad, iii) prestación de servicios de salud a la persona y, iv) generación y desarrollo de recursos para la salud incluyendo infraestructura, recursos humanos y generación de conocimiento a través de la investigación.
Organización para la operación en nivel Estatal
La implantación del SPSS en las entidades federativas requiere la separación administrativa y de gestión entre una instancia responsable directamente de la prestación de los servicios y otra que ejerza las funciones de financiamiento y presupuestación por resultados de dichos servicios.
La Ley define al SPSS como el conjunto de acciones que los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) realizan en materia de protección social en salud dentro de las entidades federativas. La naturaleza del SPSS como instrumento de financiamiento para el aseguramiento de las familias se ejecuta mediante el ejercicio de las funciones de financiamiento y gestión financiera de servicios de salud que corresponden a los REPSS.
Conceptualmente, los REPSS comprenden las acciones que realiza la autoridad sanitaria estatal en materia de protección social en salud, lo cual puede llevarse a cabo mediante una unidad administrativa específica.
Dichas acciones se pueden dividir en dos grandes categorías:
- la gestión y administración de los recursos financieros y
- la coordinación de la prestación de los servicios de atención médica.
Su funcionamiento se encuentra determinado por lo dispuesto en la Ley y el Reglamento, mediante los cuales se especifican los ámbitos de competencia y de responsabilidad para los dos órdenes de gobierno directamente involucrados en la implantación del SPSS: federal y estatal.
Al ámbito federal le corresponde la coordinación, supervisión, evaluación y delimitación de las funciones y facultades sobre las cuales operarán los REPSS, es decir, es el ámbito de gobierno que determina la regulación de su espacio de acción.
Las autoridades estatales tienen a su cargo la ejecución del SPSS en su entidad federativa, para lo que deben tomar las medidas necesarias que permitan adecuar su marco legal y administrativo para que, en la medida de lo posible, sin incurrir en erogaciones adicionales a las existentes, se desarrolle una instancia dependiente de la autoridad sanitaria estatal que ejecute las acciones de afiliación, financiamiento, supervisión y evaluación de servicios de salud para el cumplimiento de las disposiciones aplicables para la adecuada implantación y funcionamiento del SPSS.
Para el cumplimiento de su responsabilidad, las entidades federativas cuentan con la participación subsidiaria y coordinada de la Federación.
Los Servicios estatales de salud, independientemente de la forma jurídica que adopten, son los responsables de la rectoría y la prestación de servicios de salud y, en general, de ejecutar todas las acciones asociadas con la protección social en salud.
En cada entidad federativa se contará con una unidad de gestión o Unidad Estatal de Protección Social en Salud (UEPSS). La UEPSS deberá ejercer las responsabilidades que la Ley y el Reglamento le otorgan a los REPSS, así como las gestiones para la transferencia de recursos estatales y federales al REPSS.
Asimismo, trabajará de manera coordinada con los SESA en el seguimiento del ejercicio de los recursos financieros, así como en la integración de la red de prestadores de servicios. Se coordina también con la Secretaría de Salud y la CNPSS para establecer, entre las distintas entidades federativas, un nivel de orden y homogeneidad en los procesos operativos de promoción, afiliación, verificación de la vigencia de derechos, tutela de derechos de los beneficiarios, gestión de los recursos financieros destinados a la persona, verificación de que los prestadores de servicios cumplan con los requisitos que establece la Ley, la gestión de transferencias de recursos a dichos prestadores y la rendición de cuentas. Su forma jurídica es determinada por cada entidad federativa.
La prestación de los servicios está a cargo de los establecimientos de atención médica que forman parte de la red de prestadores de servicios estatales de salud.
Esta red puede ser complementada mediante los convenios respectivos con otros establecimientos del Sistema Nacional de Salud, mismos que pueden estar localizados en otras entidades federativas.
Con el objetivo de contar con estructuras homogéneas que faciliten la coordinación entre las UEPSS, se ha generado un modelo de desarrollo de estas unidades.
Como se podrá apreciar en esta figura, existen al menos tres niveles de funciones en la estructura propuesta.
El nivel “1” corresponde a aquellas que resultan esenciales por responder a las responsabilidades primarias de los REPSS, como son las áreas de afiliación y operación, promoción, administración de bases de datos y atención a beneficiarios. Asimismo, se muestran aquellas áreas con un nivel “2” o intermedio en cuanto a su presencia dentro de la estructura de las UEPSS como control financiero y de crédito, al igual que la gestión de servicios de salud. Finalmente, se identifican en un nivel “3” aquellas áreas que formarían parte de un desarrollo integral de las UEPSS y que vendrían a reforzar el cumplimiento de las responsabilidades esenciales.
Afiliación, vigencia de derechos y padrón de afiliados
La afiliación y validación de la vigencia de derechos son los dos procesos cruciales del SPSS. La afiliación tiene como objetivo la identificación y registro de las familias sujetas a incorporación al SPSS. La vigencia brinda certeza a las familias afiliadas respecto a su derecho de cobertura de los servicios brindados por el SPSS. Ambos procesos alimentan y usan los datos captados en el padrón de afiliados, el cual constituye la fuente más importante de datos del SPSS.
a) Proceso de afiliación
El proceso de afiliación tiene dos características básicas: a) Por un lado, es un proceso que se inicia por petición de las familias dado el carácter de incorporación voluntaria al SPSS; b) Por otro lado, es un proceso que se circunscribe a las metas anuales de afiliación que se acuerdan entre la CNPSS y las entidades federativas así como al tope anual de afiliación de 14.3% de las familias susceptibles de ser incorporadas a nivel nacio- nal durante el periodo de implantación del SPSS establecido en el artículo octavo transitorio de la LGS.
El proceso de afiliación se divide a nivel operativo en dos etapas:
- La primera etapa es la promoción de los beneficios que brinda el SPSS entre la población sujeta a incorporación;
- La segunda etapa es la validación y registro de los datos de las familias que cumplan con los requisitos descritos en la LGS para su incorporación.
La estrategia general de promoción es propuesta por la CNPSS y operada por las entidades federativas. Las zonas en donde se promociona al SPSS son seleccionadas conforme a un plan de afiliación relacionado con las metas anuales acordadas entre la CNPSS y las entidades federativas. La promoción incluye publicidad en medios masivos de comunicación, así como material impreso que se distribuye en las unidades de atención médica de los Servicios Estatales de Salud y en las zonas acordadas con las entidades federativas que visite el personal de afiliación.
Durante la promoción, el personal del SPSS entregará una solicitud de inscripción al SPSS en la que se incluye la Cédula de Características Socioeconómicas del Hogar (CECASOEH). Esta cédula permitirá identificar a las familias susceptibles de afiliación. La CECASOEH también permite clasificar a la familia solicitante en un decil de ingreso. Ésta clasificación determinará la per pertenencia de la familia al régimen no contributivo o, en su defecto, el monto de la CF a cubrir bajo el régimen contributivo
Los datos declarados en la solicitud por el titular de la familia interesada, incluyendo los datos de la CECASOEH, forman el conjunto básico de datos contenidos en el padrón de afiliados. Este padrón contiene exclusivamente los datos relacionados con las familias cuya solicitud fue validada y posteriormente registrada.
Los datos clave de la solicitud que han de ser verificados son:
- Residencia en la zona geográfica donde se realiza la solicitud, mediante comprobante de domicilio;
- La no derechohabiencia a instituciones de seguridad social a través de la declaración en buena fe de los solicitantes; y
- La Clave Única de Registro de Población (CURP) de cada miembro de la familia, la cual puede tramitarse durante el proceso de afiliación.
En una etapa posterior, estos datos se cotejarán contra el padrón de afiliados de las instituciones de seguridad social y esquemas públicos y sociales de atención médica para determinar duplicidades y en su caso aplicar la suspensión de derechos de acuerdo con el artículo 77 Bis 40 de la LGS.
Una vez que los datos declarados en la solicitud son corroborados e incorporados al padrón, y previo pago de la Cuota familiar respectiva, o previo cumplimiento de los requisitos para ser parte del régimen no contributivo, los miembros de la familia son considerados afiliados al SPSS. Al ser afiliados reciben la Tarjeta Inteligente Tu Salud (TUS), se les asigna un centro de salud como unidad de atención médica de adscripción en donde los miembros de la familia deberán acudir para recibir atención de primer contacto y en donde se les proporciona la Cartilla Nacional de Salud. Además, reciben un ejemplar tanto del Catálogo de Servicios Esenciales como del catálogo de intervenciones cubiertas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.
Una de las estrategias de afiliación que se está implantando es la afiliación de colectivos que constituyan un grupo focal bien identificado bajo la perspectiva del SPSS. Dichos colectivos se clasifican en dos tipos. Por un lado, los colectivos representados por las familias de trabajadores de un mismo gremio o sector productivo que no estén afiliados a la seguridad social, como es el caso de los trabajadores del campo adscritos al ProCampo. Este es un ejemplo de la estrategia de ampliación de cobertura horizontal (a partir de grupos de población). Por otro lado, los colectivos compuestos por pacientes que padecen una enfermedad que no puede esperar a ser cubierta en forma gradual como lo estipula la LGS. Un ejemplo de este segundo tipo de colectivos es la afiliación al SPSS de todos los niños no derechohabientes de la seguridad social con leucemia linfoblástica aguda, la cual es parte de la estrategia de ampliación de cobertura vertical (por enfermedad).
La afiliación de colectivos busca ayudar a los afilados brindando cobertura y atención, así como lograr que se cumplan las metas anuales de afiliación acordadas entre cada entidad federativa y la CNPSS.
b) Vigencia de derechos
La validación de la vigencia de derechos permite dar certidumbre de cobertura financiera de servicios a las familias afiliadas al SPSS. La vigencia de derechos inicia el primer día del mes calendario siguiente a la fecha de afiliación de la familia al SPSS y termina 12 meses calendario después, de acuerdo con el artículo 44 del Reglamento. La vigencia se podrá extender hasta por 60 días naturales después del doceavo mes calendario para permitir que la familia renueve su afiliación. La vigencia de derechos se verificará cada vez que algún afiliado solicite los servicios cubiertos por el SPSS
Para la verificación bastará la presentación de la tarjeta o credencial que lo identifique como beneficiario, aunque la falta de ésta no limitará el acceso al servicio, ya que en el centro de salud asignado al afiliado existe un módulo de atención del SPSS en donde el afiliado podrá verificar su vigencia con solo dar su nombre.
La vigencia de derechos es crucial para el proceso de referencia-contrarreferencia de afiliados de un centro de salud hacia un hospital y especialmente de un hospital hacia los centros regionales de alta especialidad en donde se presta la atención de gastos catastróficos.
c) Padrón de afiliados
El padrón de afiliados es la fuente basal de datos para la planeación y seguimiento de los procesos operativos vinculados con la prestación de los servicios cubiertos por el SPSS. El padrón se integra por las bases de datos de afiliados que cada uno de los REPSS ha validado previamente durante el proceso de afiliación.
Los datos captados en la solicitud de afiliación al SPSS, especialmente en la CECASOEH, forman el conjunto básico de datos que se administrará mediante la plataforma tecnológica integral del SPSS. Los datos de la solicitud se dividen en dos secciones descritas a continuación:
I . Datos de identificación del solicitante. Aquí se especifican datos como la CURP del titular de la familia; un número de folio de identificación de la solicitud; datos sobre el o los programas sociales federales en los que alguno de los miembros esté registrado; domicilio incluyendo localidad, municipio y entidad federativa, así como el resultado de la evaluación del ingreso familiar. Este resultado se expresa mediante el decil de ingreso y la CF calculados de acuerdo con los lineamientos establecidos por la CNPSS.
I I .Información socioeconómica.
Esta sección tiene tres módulos:
1. Características de los integrantes del hogar. Se registran el nombre y apellidos, la edad, el sexo, la fecha de nacimiento, el parentesco, el estado civil, la CURP y el grado de discapacidad de cada uno de los miembros de la familia;
2. condición laboral. Para cada miembro mayor de 13 años se registran el nivel de escolaridad e indigenismo, la condición laboral (activo, desempleado, jubilado) y la condición de seguridad social (incluyendo la institución a la que se pertenece); y
3. condiciones y características de la vivienda. Este módulo, en conjunción con algunos de los da de la condición laboral, permite calcular el decil de ingreso de la familia. Derivado de la importancia de éste módulo, el cuadro 4.1 presenta las preguntas y puntaje empleados para evaluar el nivel socio-económico de la familia.
Además de los datos de la solicitud el padrón contiene la fecha de afiliación, con la cual se calcula la vigencia de derechos, y la clave del establecimiento para la atención médica de adscripción. El padrón está sujeto a las normas de confidencialidad de acuerdo con la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y la Ley de Información, Estadística y Geografía.
Como parte de la administración y validación del padrón, la CNPSS solicitará anualmente al CSG un cotejo de los padrones de las instituciones de segurida social y esquemas públicos y sociales de atención médica contra el padrón de afiliados al SPSS. Del resultado del cotejo la CNPSS podrá suspender los derechos de las familias que resulten con doble cobertura en protección social en salud sin haberlo manifestado al momento de la solicitud de afiliación al SPSS. Además, la CNPSS podrá ordenar las evaluaciones pertinentes a los padrones de los Regímenes Estatales para verificar el cumplimiento de los lineamientos establecidos por la CNPSS respecto a la estructura y administración del padrón, así como el cumplimiento de lo establecido en la legislación aplicable a fuentes de información pública gubernamental.
Por último, cabe señalar que para el buen funcionamiento de los procesos de afiliación y validación de la vigencia de derechos, así como para la correcta administración del padrón se requiere de una plataform
Definición de enfermedades asociadas a gastos catastróficos
El artículo décimo cuarto transitorio de la reforma a la LGS define nueve categorías de enfermedades o intervenciones que serán gradualmente cubiertas por el FPGC.
Las enfermedades, intervenciones y medicamentos asociados incluidos en cada una de las nueve categorías son, por Ley, identificados y definidos por el Consejo de Salubridad General (CSG) siguiendo los criterios establecidos en la LGS. Dichos criterios permiten identificar enfermedades cuyo tratamiento implique un alto costo para el SPSS en virtud de su grado de complejidad o la frecuencia con la que ocurren.
Los criterios empleados para la identificación de las enfermedades son el peso de la enfermedad, la efectividad de las intervenciones, la seguridad y eficacia del tratamiento, la aceptabilidad social, la adherencia a normas éticas profesionales médicas y la evolución de la enfermedad. Las enfermedades e intervenciones serán identificadas o actualizadas por el CSG siguiendo principalmente el criterio de costo-efectividad. Este criterio requiere el trabajo continuo y conjunto tanto del CSG como de la CNPSS para la implantación de métodos estándar que permitan realizar el costeo y la medición de la efectividad de los tratamientos.
En cumplimiento de lo anterior, el CGS ha integrado grupos de trabajo, con representantes de las instituciones miembros, para definir una lista de enfermedades
a) Fuentes de ingreso y gasto del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
Los artículos 77 Bis 17 y 77 Bis 18 de la LGS definen dos fuentes principales de ingreso para el FPGC. La primera fuente está integrada por 8% de la suma de la CS, la ASF y la ASE. La segunda fuente es el remanente que exista al final del ejercicio fiscal anterior en el Fondo de la previsión presupuestal.
Existen otras dos fuentes potenciales de ingresos para el FPGC:
- Los intereses devengados de la inversión de los recursos disponibles y,
- Llas aportaciones adicionales provenientes de donaciones o aprovechamientos fiscales que tengan relación con alguna de las enfermedades cubiertas por el FPGC
El principal destino de gasto para el FPGC es el financiamiento a través del pago o presupuestación por resultados de los tratamientos cubiertos. Bajo este esquema de financiamiento, la asignación de recursos se realizará directamente a los prestadores de servicios que hayan cumplido el requisito de certificación estipulado en el artículo 77 Bis 30 de la LGS y que hayan firmado un convenio de prestación de servicios. El segundo destino del gasto está integrado por el costo administrativo involucrado en el manejo financiero de los recursos así como en la entrega de recursos a los prestadores de servicios.
b) Proceso de referencia y contrarreferencia de pacientes con enfermedades cubiertas por el FPGC
Para que un afiliado al SPSS obtenga financiamiento para los tratamientos cubiertos por el FPGC debe seguir un procedimiento de referencia y contrarreferencia denominado “declaratoria de caso”. La declaratoria de caso es el mecanismo que vincula a la red estatal de prestadores de servicios con los prestadores de servicios de gastos catastróficos. En la declaratoria, el médico tratante de la red estatal de prestadores refiere al paciente después de cumplir con una serie de lineamientos que permiten determinar la gravedad del caso y la imposibilidad de atención en la unidad en donde se detectó el mismo.
La declaratoria de caso también incluye una verificación administrativa respecto a si el tratamiento requerido se encuentra cubierto por el FPGC y si la afiliación del paciente se encuentra vigente. Una vez que la declaratoria de caso esté completa se emite una referencia para que el paciente se presente ante el establecimiento médico acreditado para la prestación de servicios cubiertos por el FPGC. El prestador de servicios de gastos catastróficos deberá registrar el número de la referencia del paciente, el número de sesiones y el tratamiento proporcionado para que, al corte trimestral, se genere un listado de servicios facturables al FPGC.
El paciente referido estará exento de pago alguno por las intervenciones y medicamentos cubiertos por el FPGC durante el tratamiento, excepto por aquellas cuotas reguladoras que pudiesen existir.17 Si por alguna circunstancia justificable determinada en los lineamientos respectivos no se le puede extender una declaratoria de caso al paciente, éste tendrá derecho a ser tratado pero el financiamiento del tratamiento correrá a cargo del paciente, quien pagará la cuota de recuperación correspondiente al nivel socioeconómico determinado al momento de su afiliación al SPSS.
c) Fortalecimiento de la oferta
La implantación gradual del SPSS generará un aumento en la demanda de los servicios cubiertos. Para responder a dicho aumento la LGS contempla tres mecanismos relacionados con el fortalecimiento de la oferta: el Plan Maestro de Infraestructura (PMI), la acreditación y certificación de unidades médicas, y el establecimiento de redes de prestadores de servicios del SPSS.
Plan Maestro de Infraestructura
El mecanismo más importante diseñado como parte del SPSS para fortalecer la oferta de servicios es el Plan Maestro de Infraestructura (PMI) (artículo 77 Bis 10 de la LGS). El PMI responde a las necesidades de racionalizar y optimizar la inversión financiera en infraestructura y equipamiento para cubrir el incremento en la demanda de servicios de los afiliados al SPSS en el mediano plazo. El PMI contempla un horizonte de inversión a diez años y con objeto de racionalizar y optimizar la infraestructura en salud, se sustenta en un proceso de priorización de obras, el cual es acordado con las entidades federativas.
De acuerdo con el artículo 37 del Reglamento, el proceso de priorización de obras considera los siguientes parámetros:
- Proyecciones poblacionales y las características epidemiológicas de la población;
- comparación de proyectos alternativos para la realización de la obra en términos de su costo-efectividad;
- relación de toda la oferta existente en la entidad federativa y en la red de prestadores del SPSS;
- comparación de las tendencias de utilización y ocupación de los prestadores de servicios en el área;
- disponibilidad de recursos en la entidad federativa para apoyar la obra;
- el flujo de efectivo proyectado para asegurar la viabilidad financiera, especialmente en lo referente a recursos humanos;
- características arquitectónicas y de operatividad vinculadas con el área en donde se realizará la obra; y
- aspectos ambientales y culturales relacionados con el proceso de atención.
Se otorgará prioridad a las obras en aquellas áreas en donde exista un nivel importante de necesidades de salud no satisfechas. Para determinar el nivel de necesidades se emplearán indicadores que capten los parámetros antes descritos. Las obras prioritarias serán incluidas en el PMI toda vez que hayan recibido un certificado de necesidad expedido por la Secretaría, a través de la Subsecretaría de Innovación y Calidad. El PMI será actualizado periódicamente conforme las entidades federativas reporten los avances o conclusión de las obras.
En una primera etapa la integración de las redes de prestación médica del PMI inició con la identificación de los hospitales que pudiesen brindar servicios de alta especialidad. Para ello se aplicaron los parámetros antes descritos y se especificó la conveniencia de que dichos hospitales se ubiquen en ciudades de más de 500,000 habitantes para que cuenten con una adecuada infraestructura y sean atractivos como lugar de trabajo para el personal de salud. Se identificaron 18 ciudades y por ende, igual número de hospitales que fungirán como la base de las redes. Cabe señalar que sólo en tres de las ciudades existen hospitales de alta especialidad; en tres ciudades más los hospitales están en proceso de construcción y en las ciudades restantes se deberá iniciar su construcción en el horizonte de tiempo considerado por el PMI.
Una vez identificadas las ciudades en donde se localizarán los hospitales de alta especialidad, se procedió a definir los hospitales generales y de la comunidad así como las Unidades Médicas Especializadas (UNEMES) que delimitarán a las redes. El criterio principal para la inclusión de estos hospitales y UNEMES fue la autosuficiencia de atención hospitalaria de la red. En la definición también se especificó la situación de los hospitales y UNEMES respecto a la necesidad de fortalecimiento, ampliación, equipamiento, substitución o construcción de obra.
Al concluir esta segunda etapa se estructuraron tanto las redes de prestación médica como una primera propuesta de plan de infraestructura. Ambos proyectos se presentaron a las entidades federativas para su discusión y eventual modificación.
En la tercera etapa del PMI, se identificarán y analizarán las necesidades de infraestructura de otros tipos de unidades médicas necesarias para la atención integral de la población. Estas unidades incluyen centros de salud, Centros Avanzados de Atención Primaria a la Salud (CAAPS), centros de salud mental familiar, hospitales de salud mental, unidades de apoyo comunitario, unidades de telemedicina y unidades de salud pública.
Cabe señalar que por el momento existe una diferencia conceptual entre las redes de prestación médica del PMI y las redes de prestadores de servicios del SPSS.
Esta diferencia se explica porque en la actualidad, la estructura operativa del SPSS incluye como parte de la red de prestadores los centros de salud y hospitales generales que están acreditados y disponibles en cada una de las entidades federativas, así como los hospitales de alta especialidad acreditados y certificados que brindan los servicios cubiertos por el FPGC. Conforme la cobertura poblacional del SPSS se incremente y se consolide su operación en las entidades, se espera que las redes de prestadores de servicios del SPSS se inte integren y formen parte de las redes de prestación médica del PMI bajo una perspectiva nacional.
Con objeto de llevar a la práctica el PMI, y como parte de su función rectora en un contexto de prestación descentralizada de servicios de salud, la Secretaría de Salud, a través de la Subsecretaría de Innovación y Calidad, ha desarrollado periódicamente una serie de talleres con las entidades federativas para el diseño de sus programas estatales para el fortalecimiento de la oferta de los servicios esenciales del SPSS.
a) Acreditación y certificación de unidades de atención médica del Sistema de Protección Social en Salud.
Los otros dos mecanismos diseñados en la LGS para fortalecer la oferta de servicios del SPSS son la acreditación y la certificación de unidades de atención médica.
Ambos mecanismos tienen el objetivo de evaluar la capacidad de las unidades para prestar servicios médicos. La diferencia conceptual entre ambos mecanismos es que la acreditación evalúa la capacidad para brindar los servicios cubiertos por el SPSS mientras que la certificación evalúa la capacidad para brindar todos los servicios que la unidad ofrece, independientemente de que los servicios estén o no cubiertos por el SPSS. Las principales diferencias operativas entre ambos mecanismos estriban en la cantidad de criterios a evaluar, en la forma en que se genera el dictamen de la evaluación y en los tiempos de vigencia del dictamen.
El artículo 77 Bis 9 de la LGS especifica que todas las unidades de atención médica, es decir, los centros de salud, los hospitales generales y de la comunidad, las UNEMES, los CAAPS, y los hospitales de alta especialidad que provean los servicios cubiertos por el SPSS, entre otros, deben aprobar el procedimiento de acreditación como requisito indispensable para ser consideradas parte de la red de prestadores de servicios La acreditación es un procedimiento para verificar las condiciones requeridas para la prestación de los servicios cubiertos por el SPSS. La Secretaría, a través de la Subsecretaría de Innovación y Calidad, es la encargada de establecer los criterios para la acreditación de unidades. Dichos criterios se emiten en el Manual para la Acreditación de la Capacidad, Seguridad y Calidad en Establecimientos Públicos para la Prestación de Servicios de Salud. La acreditación se realiza en forma previa a la incorporación de la unidad a la red de prestadores del SPSS.
El dictamen que se obtiene como resultado del proceso de acreditación refleja el puntaje global obtenido para un conjunto de criterios relacionados con la infraestructura, los procesos y los resultados requeridos para la prestación de los servicios cubiertos por el SPSS.
El dictamen puede ser favorable, condicionado o no favorable. En cualquiera de los casos, la unidad de atención médica recibirá un reporte que especifica la evaluación de cada uno de los criterios considerados para referencia futura y detección de áreas potenciales de mejora. Si el dictamen es no favorable o condicionado, los servicios de salud de la entidad federativa en donde se encuentre la unidad se comprometen a brindar apoyo financiero proveniente del SPSS para que ésta pueda cumplir con los criterios de la acreditación. Si el dictamen es favorable, la unidad recibe un documento de acreditación y es incorporada a la red de prestadores.
Una vez que la unidad de atención es incorporada a la red de prestadores del SPSS será sujeta a la revisión anual del cumplimiento de los criterios de acreditación por parte de la CNPSS. La acreditación tendrá una vigencia de dos años, en los cuales la unidad de atención médica se compromete a obtener la certificación.
La certificación es un mecanismo enfocado a evaluar la infraestructura, los procesos y resultados de las unidades de atención médica del Sistema Nacional de Salud, con el propósito de establecer un proceso de mejora continua que coadyuve a elevar la calidad de los servicios. La certificación es un proceso impulsado por el CSG y es de carácter voluntario, según el acuerdo que establece las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
Sin embargo, para efectos del SPSS, el Manual para la Acreditación de la Capacidad, Seguridad y Calidad en Establecimientos Públicos para la Prestación de Servicios de Salud establece que tras su acreditación, todas las unidades de atención médica de la red de prestadores del SPSS, se comprometen a certificarse en un periodo no mayor a dos años.
El dictamen del proceso de certificación que la unidad puede recibir es el resultado de una evaluación en dos etapas. En la primera etapa se evalúa la infraestructura de la unidad. Si el dictamen no es favorable, el proceso de certificación se suspende hasta que la unidad cumpla con los criterios de infraestructura; en cambio si el dictamen es favorable entonces se procede con la segunda etapa en la cual se evalúan los procesos y resultados. Si el dictamen de la segunda etapa es favorable el proceso termina, pero si el dictamen es desfavorable la unidad tendrá que iniciar nuevamente todo el proceso.
En cualquier caso, la unidad de atención médica recibirá un reporte que especfica los resultados de la evaluación para cada uno de los criterios considerados para referencia futura y detección de áreas potenciales de mejora. A diferencia de la acreditación, no existe obligación por parte de la entidad federativa en donde se encuentre la unidad para apoyarla financieramente en caso de que su dictamen sea desfavorable.
Dado que la certificación se entiende como un proceso continuo, la certificación de la unidad tiene una vigencia de tres años. Al finalizar dicho periodo la unidad puede solicitar su re-certificación.
Con la implantación gradual del SPSS se pretende que la acreditación y la certificación sean dos mecanismos complementarios entre sí que impulsen una cultura de calidad en los procesos necesarios para la prestación de servicios médicos.
b) Redes de prestadores de servicios del Sistema de Protección Social en Salud y el proceso de referencia-contrarreferencia de pacientes
Todas las unidades de atención médica que cumplan con los requisitos de acreditación mencionados en la sección anterior podrán ser registradas en alguna de las redes de prestadores de servicios del SPSS. Existen dos tipos de redes de prestadores: la red estatal y la red de prestadores de servicios de gastos catastróficos.
Una red estatal se integra por un grupo de centros de salud y uno o varios hospitales de especialidades básicas (denominados hospitales ancla) acreditados y localizados en una misma entidad federativa. La red estatal brindará los servicios esenciales de salud y fungirá como el primer paso en el proceso de referenciacontrarreferencia de pacientes. Es decir, un afiliado que requiera hacer uso de los servicios cubiertos por el SPSS acudirá en primera instancia al centro de salud que se le asignó al momento de afiliarse. Si la atención que requiere el afiliado rebasa la capacidad resolutiva del centro de salud, el médico tratante referirá al afiliado al hospital regional que corresponda. Tras la atención en el hospital regional, esta unidad contrarreferirá al paciente para su seguimiento en el centro de salud. Si la atención requerida por el afiliado es de emergencia y el afiliado se presenta directamente en el hospital regional, esta unidad brindará la atención necesaria y referirá al paciente para su seguimiento en el centro de salud que corresponda.
Por su parte, la red de prestadores de servicios de gastos catastróficos está integrada por los hospitales que brindan servicios de alta especialidad cubiertos por el FPGC, los cuales se denominan como centros regionales de alta especialidad. Para ser parte de esta red, el hospital debe contar con la acreditación correspondiente y firmar un convenio de prestación de servicios con la CNPSS. La red de prestadores de servicios de gastos catastróficos tendrá una cobertura nacional y responderá a las necesidades de atención cubiertas por el FPGC.
El acceso a los servicios brindados por la red de prestadores de servicios de gastos catastróficos representa el segundo paso en el proceso de referencia-contrarreferencia.
Es decir, para que un afiliado tenga cobertura financiera para la atención de alguna enfermedad identificada como gasto catastrófico, el afiliado debe ser referido por el hospital regional que le corresponda, en el cual se genera una declaratoria de caso de gasto catastrófico. La declaratoria de caso responde a la gravedad o complejidad de la enfermedad que el afiliado presenta y que rebasa la capacidad resolutiva del hospital regional (hospital ancla).
La declaratoria es el vínculo de referencia hacia el centro regional de alta especialidad. Al finalizar la atención, el centro regional de alta especialidad contrarreferirá al afiliado ya sea al hospital regional o al centro de salud, según sea el caso, para su seguimiento.
Cabe destacar que en el mediano y largo plazo se espera que las redes de prestadores del SPSS se integren y formen parte de las redes de prestación médica del PMI. La discrepancia existente hasta el momento responde a la lógica de la operación actual del SPSS, la cual implica una organización a nivel estatal para la provisión de los servicios esenciales con base en el proceso de afiliación gradual, y una organización a nivel nacional para la prestación de los servicios cubiertos por el FPGC.
c) Gestión de Servicios de Salud
La reforma a la LGS introdujo elementos que han permitido desarrollar un nuevo modelo de gestión de servicios de salud en las entidades federativas. Lo anterior, con objeto de promover la separación entre las funciones de financiamiento y pago o presupuestación de servicios, de la prestación de éstos en las entidades federativas, así como contribuir a optimizar la capacidad resolutiva de los prestadores de servicios.
Este modelo permitirá guiar la forma en que se prestan los servicios en cada entidad, mejorar la calidad y oportunidad de la atención médica, mejorar la satisfacción de los usuarios y prestadores de servicios médicos del SPSS y garantizar que estos últimos cumplan con los compromisos del SPSS. En la construcción de dicho modelo se han de retomar los principios del Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) establecido en el Programa Nacional de Salud.
Con independencia de las adecuaciones que cada entidad realice para ajustar el modelo de gestión de servicios a las necesidades, estructura y condiciones locales, el modelo a desarrollar en cada REPSS deberá tomar en cuenta los siguientes elementos:
● Criterios de afiliación;
● servicios esenciales de salud;
● redes de prestadores de servicios de salud;
● papel de la gestión médica, que comprende el enlace permanente entre el afiliado y los prestadores, a fin de proporcionar la asesoría médico-administrativa. También es la instancia encargada de dar curso a las quejas de los pacientes); y
● esquemas de contratación y pago de servicios.
Como parte del modelo de gestión se identifican tres esquemas posibles para el pago o presupuestación por resultados de los servicios:
- Acuerdos de gestión, los cuales comprometen a los prestadores a cumplir con determinadas metas a cambio de una contraprestación y buscan en lo particular promover una presupuestación con base en resultados al interior de los Servicios Estatales de Salud;
- contratos con otros prestadores del Sistema Nacional de Salud o proveedores de insumos para la salud ya sean del sector público o privado, y
- acuerdos de compensación o subrogación que se dan entre órdenes de gobierno, entre entidades federativas o entre instituciones públicas.
Por otra parte, de acuerdo con el tipo de servicio sujeto a cualquiera de estos esquemas de financiamiento de servicios, es necesario definir la forma de pago más adecuada.
El modelo propone considerar las siguientes opciones:
- Pago por servicio médico ambulatorio (consulta externa);
- pago por producto hospitalario el cual puede definirse a su vez como:
- pago por egreso hospitalario ajustado por casuística (por ejemplo grupos relacionados de diagnóstico, GRD);
- pago por paciente/día estancia;
- pago por intervención,
- pago per cápita (capitación);
- pago basado en el desempeño considerando una cápita que se ajusta de acuerdo con el cumplimiento de algunas metas de calidad previamente pactadas.
Cualquiera que sea la forma de contratación, el ámbito en el que ésta se dé, así como el tipo de servicio a considerar, es necesario que el modelo de gestión incorpo- re aquellos elementos vinculados con el objetivo de promover una mayor calidad de los servicios de salud en el SPSS. Estos incluyen la acreditación de establecimientos de salud; acreditación de profesionales y técnicos de salud; capacitación continua; y mecanismos de orientación y quejas.
Por otra parte, los elementos básicos del modelo de gestión deberán incorporarse como parte de los anexos del acuerdo de coordinación suscrito entre la Federación y la entidad federativa. Como parte del proceso de desarrollo del modelo de gestión de servicios en cada entidad federativa, el trabajo con las entidades se ha desarrollado en términos generales a partir de las siguientes fases:
Fase 1. Diagnóstico. Se efectúa un diagnóstico de salud de la población no asegurada y de la oferta-demanda de servicios y se conocen las expectativas del personal directivo y operativo. Para ello, se recopila y analiza información sobre la configuración de los servicios en la entidad.
Esto incluye el análisis de los modelos de prestación de servicios utilizados previamente, así como la determinación de las áreas factibles para instrumentar el SPS en el corto, mediano y largo plazo (relación entre el CAUSES y la capacidad resolutiva).
Fase 2. Planeación. Se organizan e integran las redes de prestadores de servicios de acuerdo con la capacidad de la infraestructura y las intervenciones del CASES. Esto implica integrar las redes de prestadores de servicios de acuerdo con las metas de afiliación, así como seleccionar las unidades médicas y del personal de acuerdo con el cumplimiento del requisito de acreditación.
Asimismo, esta fase implica elaborar propuestas de acuerdos, convenios o contratos con prestadores y proveedores de insumos; definir compromisos e indicadores de desempeño para la gestión de los servicios médicos y elaborar un directorio de la red de prestadores de servicios del SPSS.
Fase 3. Ejecución. Se ponen en marcha la prestación de servicios de salud e inicia el registro y monitoreo de las acciones.
En esta fase, se instrumentan las estrategias y los mecanismos de financiamiento sustentados en la presupuestación por resultados para apoyar la prestación de los servicios. Asimismo, se deben desarrollar acciones que permitan controlar la utilización de los servicios; desarrollar el concepto de
“gestión de servicios” en las unidades de atención médica; mejorar la calidad de la atención médica; efectuar un registro y seguimiento del desempeño; dar orientación y recibir quejas; y promover la capacitación continua.
Fase 4. Evaluación. Se evalúa la gestión de los servicios con objeto de retroalimentar y, en su caso, adecuar el modelo de gestión. En esta fase, los elementos de evaluación deberán vincularse con el proceso de supervisión y evaluación global del SPSS (ver capítulo 5). A partir de ello, se espera obtener información sobre el impacto del SPSS en las condiciones de salud de la población, la protección financiera de las familias y la calidad de la atención.
d) Estructura operativa de los servicios de salud a la comunidad
A continuación se presenta, en términos generales, la estructura operativa de los servicios a la comunidad.
La prestación de los servicios de salud a la comunidad comprende en términos generales las siguientes acciones:
- Campañas de autocuidado y estilos de vida saludable;
- prevención de riesgos para la población a nivel nacional;
- vigilancia epidemiológica;
- atención en caso de desastres o urgencias epidemiológicas;
- protección contra riesgos sanitarios, y
- control analítico y constatación de cumplimiento de normatividad a nivel nacional.
Adicionalmente, estas intervenciones pueden distinguirse de acuerdo con su ámbito de influencia en nacionales o regionales (cuando su impacto trascienda el ámbito estatal), y locales (cuando su impacto no trascienda el continuación se describen de manera general los principales elementos operativos comprendidos en la prestación de dos servicios que son fundamentales para proteger a la población ante riesgos de carácter externo: la vigilancia epidemiológica y la notificación en caso de desastre o urgencia epidemiológica.
En cuanto a las actividades vinculadas con la vigilancia epidemiológica, cabe mencionar que éstas se realizan a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), el cual tiene cinco componentes que se complementan entre sí.
- Notificación semanal de casos nuevos de enfermedades(SUAVE);
- Red Hospitalaria para la Vigilancia Epidemiológica (RHOVE);
- Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED);
- Sistemas Especiales, y
- Sistema Único de Información de Laboratorio (SUILAB).
gicas es necesario enfatizar que un desastre se define como un acontecimiento que cumple las siguientes características:
rebasa en forma repentina la capacidad de respuesta normal de un sistema social; y puede ser provocado por la presencia de fenómenos geológicos, hídricos, meteorológicos, sociales, físico-químicos, ecológicos y/o sanitarios.
Asimismo, el riesgo epidemiológico es la probabilidad de sufrir un daño a la salud como consecuencia de exposiciones a uno o varios factores de riesgo.
En este sentido, la operación de la atención en caso de desastres o urgencias epidemiológicas se ejecuta mediante el Sistema de Notificación General en Caso de Desastre o Urgencia Epidemiológica.
Vinculación con los programas federales
El Título Tercero Bis de la Ley en materia de protección social en salud, prevée la coordinación institucional entre el SPSS y los programas sociales del gobierno federal. En particular, la reforma a la LGS incorpora los términos en que el SPSS podrá operar de manera coordinada con los programas IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades.
La coordinación y colaboración entre programas federales que comparten poblaciones objetivo permitirá reducir la fragmentación operativa del sistema de salud, con lo que se impulsa una alineación programática y financiera de los recursos públicos destinados al financiamiento de la prestación de servicios de salud a la persona (atención médica).
a) Programa IMSS-Oportunidades
El programa IMSS-Oportunidades brinda atención de primer y segundo nivel a la población ubicada en lo localidades marginadas rurales, en condiciones de pobreza o pobreza extrema, que no cuenta con acceso a los servicios de seguridad social.
Anterior a la reforma que crea al SPSS, el financiamiento para IMSS-Oportunidades se canalizaba mediante un rubro de gasto contenido en el presupuesto de la Secretaría de Salud (ramo 12). Sin embargo, desde su origen es el IMSS quien opera, administra y contabiliza de manera independiente y por separado los recursos con que cuenta para su operación.
La necesidad de coordinar esfuerzos entre el SPSS e IMSS-Oportunidades radica en el objetivo de constituir redes de prestadores de servicios públicos de salud para la población no asegurada, que permitan evitar duplicidades y optimizar los recursos públicos físicos, materiales y humanos , dado que se enfocan en una misma población objetivo. La reforma fundamenta legalmente la coordinación del SPSS con el programa IMSS-Oportunidades al establecer lo siguiente:
"El programa IMSS-Oportunidades continuará proporcionando servicios de salud a la población no asegurada, con el mismo modelo de atención con el que opera en la actualidad, para lo cual deberá contar con los recursos presupuestales suficientes, provenientes del Presupuesto de Egresos de la Federación, mismos que se canalizarán directamente a través del Instituto Mexicano del Seguro Social".
Las familias actualmente atendidas por el programa IMSSOportunidades podrán incorporarse al Sistema de Protección Social en Salud. En este caso deberá cubrirse al Programa, a través del Instituto Mexicano del Seguro Social, por cada familia que decida su incorporación a dicho Sistema, la Cuota social y la aportación solidaria a cargo del Gobierno Federal; la aportación solidaria a cargo de los estados y la Cuota familiar en los términos de la presente Ley. En cualquier caso, el programa IMSS-Oportunidades seguirá siendo administrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social y los bienes muebles e inmuebles con que cuenta, más aquellos que en lo sucesivo adquiera, quedan incorporados al patrimonio del Instituto Mexicano del Seguro Social, conforme a la legislación aplicable.20 Lo anterior indica que las familias que actualmente son atendidas por el programa IMSS-Oportunidades podrán afiliarse al SPSS. El hecho de que las familias IMSS-Oportunidades puedan afiliarse al SPSS tiene implicaciones importantes en el financiamiento y la prestación de la atención médica. Las implicaciones de la coordinación en la atención médica encuentran su origen en la siguiente disposición reglamentaria:
"(…) las familias atendidas en el Programa IMSS-Oportunidades podrán incorporarse al Sistema, en tales supuestos la atención médica será prestada a través de los establecimientos para la atención médica de dicho Programa. Los servicios brindados por el Programa corresponderán a los servicios esenciales de salud determinados por la Secretaría para el Sistema"
El aspecto financiero de esta coordinación se especifica en la Ley y el Reglamento. En primera instancia, es importante señalar que la Ley establece que el financiamiento del programa IMSS-Oportunidades se realizará directamente a través del IMSS. En este sentido, la colaboración y alineación financiera que legalmente se establece requiere que los recursos correspondientes por familia que pertenece al padrón del programa que decida afiliarse al SPSS deben ser trasladados íntegramente a IMSS-Oportunidades a través del IMSS.
Si se considera que el programa IMSS-Oportunidades recibe su presupuesto público en relación con las familias que reporta en su padrón de beneficiarios, lo expuesto en el párrafo anterior, que se deriva de lo dispuesto en la Ley, implica un doble financiamiento por familia ya que el programa recibiría los recursos correspondientes por su padrón y adicionalmente los correspondientes por el esquema de financiamiento derivado del SPSS por familia afiliada.
Sin embargo, existe una alternativa práctica de procedimiento que permitiría adecuar el esquema de pago de servicios brindados por IMSS-Oportunidades, manteniendo niveles adecuados de utilización racional de los recursos públicos disponibles. Esto significa que la CNPSS pueda transferir al IMSS los recursos financieros que se derivan del margen faltante entre los recursos existentes del programa por familia y aquellos recursos adicionales que se requieran para completar el financiamiento por familia afiliada al SPSS definidos por la LGS.
Ello permitiría realizar la contraprestación por los servicios brindados mediante el pago de los mismos, sin incurrir en un doble financiamiento que resultaría inaceptable en un sistema público de salud con recursos escasos. En ese sentido, el planteamiento es que el IMSS-Oportunidades se constituya en un prestador más de servicios para los afiliados al SPSS. Para establecer de manera precisa los flujos financieros entre las entidades federativas e IMSS-Oportunidades por la prestación de servicios de atención médica conforme lo establece la reforma a la LGS, es recomendable la suscripción de un convenio de colaboración o mecanismo formal de compensación en donde se detallen los términos del intercambio tanto financiero, como de atención médica bajo los estándares y criterios del SPSS.
Adicionalmente al caso de colaboración en el que familias afiliadas a IMSS-Oportunidades decidan afiliarse al SPSS, existe la posibilidad de que se presenten casos en los que las entidades federativas carezcan de establecimientos para la atención médica en ciertas zonas geográficas, en especial aquellas con alto grado de marginación. En este caso, el financiamiento o pago de servicios específicos podrá ser pactado con programas como IMSS-Oportunidades que tuvieran capacidad instalada en dichas áreas.
b) Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (Oportunidades) es gestionado principalmente por la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL). Sin embargo, éste incluye un componente destinado a la prestación de servicios de salud el cual es coordinado por la Secretaría de Salud y financiado mediante su presu puesto (ramo 12).
El SPSS y Oportunidades comparten la misma población objetivo. El SPSS se enfoca en familias y personas que no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social o no cuentan con algún otro mecanismo de protección social en salud. Por su parte, el componente de salud del programa Oportunidades busca reducir el rezago en salud que afecta a la población en condiciones de pobreza que en su mayoría carece de seguridad social. Por lo anterior, la reforma a la Ley establece que:
El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, continuará operando conforme al modelo de atención establecido en sus reglas de operación. La Secretaría de Desarrollo Social administrará el padrón de beneficiarios de este Programa, y para su operación se coordinará con la Secretaría de Salud, a fin de evitar duplicidades administrativas.
Con el fin de dar cumplimiento a la Ley y, por ende evitar duplicidades, la SEDESOL y la Secretaría de Salud plantean incorporar en forma gradual al SPSS a las familias que actualmente se encuentran inscritas en el padrón de Oportunidades. Lo anterior tiene dos implicaciones a destacar. La primera está ligada al objetivo de brindar una protección a la salud más amplia, dado que el SPSS contempla un número mayor de intervenciones médicas con respecto a las que ofrece hoy en día Oportunidades, incluyendo servicios ambulatorios y hospitalarios, así como algunas intervenciones de costo elevado y de alta especialidad cubiertas por el FPGC.
En este sentido, para una operación adecuada de los recursos correspondientes por el componente de salud de Oportunidades, la gestión de dichos recursos será realizada directamente por la CNPSS.
La segunda implicación se refiere a la continuidad y congruencia que, en términos de la política social orientada a la población más vulnerable, permite el hecho de sumar el padrón de afiliación de Oportunidades a la estrategia de afiliación del SPSS. El uso de este padrón se sustenta en el último párrafo del artículo octavo transitorio de la reforma a la LGS, que establece lo siguiente:
La cobertura de los servicios de protección social en salud iniciará dando preferencia a la población de los dos primeros deciles de ingreso en las áreas de mayor marginación, zonas rurales e indígenas, de conformidad con los patrones que para el efecto maneje el gobierno federal.
En este sentido, uno de los criterios a considerar dentro de la priorización de la afiliación al SPSS es la incorporación gradual de la totalidad de las familias beneficiarias de Oportunidades que se ubican en los primeros deciles de la distribución del ingreso, particularmente, en el primer decil
Cabe señalar que el SPSS contempla un régimen no contributivo para los hogares en los dos deciles de menor ingreso, con regulación específica de subvención total de las cuotas familiares. Esta definición precisamente se articula en torno a los criterios de pobreza alimentaria y pobreza de capacidades que se utilizan para determinar la población que es sujeta de apoyo federal a través de Oportunidades.
Una mayor coordinación entre el programa y el SPSS permitirá actualizar y diversificar las modalidades para el cumplimiento de la corresponsabilidad ciudadana en el componente de salud para la recepción del suplemento alimenticio, que incorpora una visión de “ciclo de vida” y que se apoya en el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud.23 Asimismo, permitirá alinear los recursos federales existentes, ya que los recursos del componente de salud de Oportunidades que se encuentran radicados en el presupuesto de la Secretaría (ramo 12), serán contabilizados como parte de los recursos existentes para financiar la ASF.
c) Sistema Nacional de Salud
La implantación del SPSS genera la necesidad de formalizar la vinculación entre la demanda y la oferta de servicios del Sistema Nacional de Salud, tanto en el ámbito interestatal como en el ámbito interinstitucional. La demanda, ya sea interestatal o interinstitucional, responde a tres factores:el factor geográfico que implica la utilización de los servicios médicos más cercanos al lugar de residencia del demandante; el factor infraestructura, vinculado con la carencia en el lugar o institución de origen o bien, un mayor grado de innovación disponible en la infraestructura de las unidades en otras entidades o instituciones; y el factor tradicional, relacionado con la percepción de calidez o calidad de los servicios médicos prestados.
Mediante dichos mecanismos se busca formalizar el flujo de pacientes entre entidades y entre instituciones bajo una mayor certeza financiera; optimizar la utilización de la infraestructura existente y compartir la prestación de servicios. Se espera que el tercer factor cambie en la medida en que se generen resultados perceptibles para la población usuaria como resultado de las iniciativas que promueven las instituciones públicas de salud en el marco de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.
En el ámbito interestatal el SPSS contempla un mecanismo legal para vincular la demanda y la oferta de servicios, expresado en un convenio de colaboración interestatal de servicios. Este convenio de colaboración ampara la prestación de los servicios esenciales cubiertos por el SPSS. En el convenio se especifican los servicios que serán prestados, el monto a ser compensado por cada servicio, la periodicidad de la compensación y el número de servicios que la entidad federativa demandante de servicios está en condiciones de compensar.
El convenio está diseñado para formalizar en una primera etapa la demanda interestatal existente entre estados colindantes o pertenecientes a una misma red de prestadores de servicios del SPSS. En una etapa posterior y conforme la operación del SPSS madure, el convenio podrá extenderse para que la demanda interestatal sea cubierta en forma independiente del factor geográfico.
La aplicación de la garantía de pago, en caso de incumplimiento de las condiciones de compensación económica de los servicios convenidos, es una de las cláusulas del convenio de colaboración.
En el ámbito interinstitucional se cuenta como precedente con un Convenio General de Colaboración Interinstitucional en Materia de Prestación de Servicios de Salud. En el convenio la Secretaría, el IMSS y el ISSSTE han acordado las bases para suscribir convenios específicos de prestación de servicios públicos.
De especial relevancia es la inclusión en el convenio de los mecanismos de fijación de precios dependiendo de la modalidad del servicio. Los convenios específicos detallarán, al amparo de las cláusulas del convenio general, los servicios a ser prestados, el precio por servicio de acuerdo con el mecanismo de fijación correspondiente, las formas de pago y los canales para la comunicación y solución de controversias.
La instrumentación de los convenios de colaboración (ya sea en el ámbito interestatal o interinstitucional) implica establecer y fortalecer el proceso de referencia-contrarreferencia de pacientes; implantar un sistema de costeo de servicios eficiente y expedito que considere las diferencias en precios de insumos por zona geográfica e institución, y el desarrollo de un sistema de información, evaluación y seguimiento de la prestación de los servicios que sea oportuno y efectivo. En consecuencia, se busca incorporar la mayoría de estos aspectos como parte de la plataforma informática del SPSS.
d) Retos de la implantación y operación
Con la entrada en vigor de la reforma a la LGS el SPSS ha dado pasos importantes en su expansión y formalización como tercer pilar del aseguramiento público en salud. Sin embargo, la puesta en marcha de las re reformas a la LGS ha implicado al mismo tiempo una serie de cambios en los ámbitos del financiamiento y la prestación de servicios, así como en la organización de los servicios y la interacción entre los diferentes órdenes de gobierno: federal y estatal.
En ese sentido, la implantación del SPSS enfrenta una serie de retos que pueden agruparse en las siguientes categorías:
i) sustentabilidad financiera y de infraestructura en el largo plazo,
ii) continuidad en la implantación y consolidación del SPSS en los estados,
iii) separación entre el financiamiento y la prestación,
iv) desarrollo de instrumentos para apoyar las funciones de aseguramiento, presupuestación y asignación de recursos y prestación de servicios.
i) Sustentabilidad financiera y de infraestructura en el largo plazo.- Si bien la LGS y su Reglamento en materia de Protección Social en Salud especifican una base financiera para la cobertura de los servicios, es altamente probable que los costos derivados de los cambios esperados en la demanda de servicios por el envejecimiento poblacional y el cambio en el perfil de morbilidad de la población, así como de la introducción de nuevas tecnologías y la reposición de infraestructura y equipo, generen grandes presiones financieras que no se verán satisfechas con las reglas de financiamiento previstas.
Por lo anterior, en el mediano y largo plazos será necesario revisar y, en su caso, adecuar las bases financieras del SPSS. Asimismo, será necesario buscar fuentes complementarias de financiamiento, en particular para hacer frente a la expansión en la cobertura de atención de alta especialidad. Los esfuerzos para encontrar dichas fuentes deberán encausarse a alinear los recursos existentes fuera del sector público, por ejemplo, aquellos canalizados mediante el sector filantrópico y las organizaciones no gubernamentales, o bien aquellos que puedan resultar de acuerdos con diversos sectores industriales y de las negociaciones para canalizar hacia el sector salud recursos provenientes de aprovechamientos de la recaudación fiscal.
En este sentido se registran avances, como es el caso de las aportaciones realizadas por la Fundación TELMEX y la Fundación Río Arronte. En materia de acuerdos con diversos sectores industriales, se tiene el antecedente del convenio con la industria tabacalera, y en lo referente a la coordinación con las organizaciones no gubernamentales existentes en el país, está el caso de las organizaciones que brindan apoyo económico a niños con cáncer.
Por otra parte, en el corto plazo y con objeto de contar con una capacidad de respuesta inmediata para la prestación de servicios, en particular aquéllos vinculados con el FPGC, es necesario analizar la posibilidad de aprovechar la infraestructura existente para la prestación prestación de servicios en otras instituciones del sector público y en el sector no gubernamental.
ii) Continuidad en la implantación y consolidación del SPSS en los estados después del 2006. El reto más importante que enfrentará el SPSS en el corto y mediano plazos será la continuidad en la operación. Para lograr continuidad se deben enfocar esfuerzos en la institucionalización del SPSS en el nivel estatal y municipal con la finalidad de evitar que el sistema se vea afectado por los ciclos políticos del país. En ese sentido, tanto los cambios en las administraciones federal como estatal conllevan un grado de riesgo de pérdida en la continuidad.
Además debe cuidarse que el SPSS logre penetrar hasta el nivel de las unidades médicas y los profesionales de la salud. Esta penetración implica un cambio de actitudes del personal que labora en las unidades, así como un cambio en la forma de administrar los recursos materiales, humanos y financieros. El cambio de actitudes en el personal operativo, a la luz de experiencias internacionales en otros sistemas de salud reformados en las últimas décadas, conlleva un proceso de capacitación y seguimiento durante varios años, incluso décadas, antes de lograr resultados tangibles.
La continuidad implica también permear hacia funcionarios de otras dependencias, como los secretarios de finanzas estatales y la propia SHCP. Modificar las reglas de presupuestación y asignación de recursos para transitar a un esquema de financiamiento sustentado en la demanda no es una tarea fácil y es importante que todos los actores que participan en este proceso estén lo suficientemente informados e involucrados.
Esto implica promover espacios de diálogo y trabajo conjunto donde participen los funcionarios fiscales y sus contrapartes de salud, tanto en el ámbito federal como estatal. Por otra parte, comprender al SPSS tanto en los aspectos conceptuales como operativos lleva tiempo y claramente hay una curva de aprendizaje, de manera que a medida que se trabaje más al interior del sistema y se dé cierta continuidad en las políticas habrá de generarse un acervo de conocimiento y experiencia por parte del personal que coadyuve a la operación del sistema.
En ese sentido, cambios drásticos y periódicos en el personal en ciertos niveles clave en los ámbitos operativo y directivo implican una pérdida potencial de este acervo de capital humano. Es importante reforzar los componentes de capacitación continua tanto en el nivel federal como al interior de los SESA así como pro mover el desarrollo de un servicio profesional de carrera en el sector.
Por ejemplo, la negociación del acuerdo de coordinación con las entidades requiere de un proceso de renovación anual de los aspectos detallados en los anexos del acuerdo. En este caso, la falta de continuidad puede generar un costo importante para el sistema en su conjunto, toda vez que el conocimiento y la experiencia acumulada debe generarse nuevamente cada vez que se rompe de manera drástica la continuidad tanto en la definición de políticas como en la permanencia del personal.
En suma, el reto para el sistema es promover la acumulación de conocimiento y experiencia a partir de la continuidad en la definición de políticas y la permanencia del personal, sin que ello implique generar incentivos adversos al buen desempeño del personal.
iii) Separación entre el financiamiento y la prestación de los servicios negociación con los hospitales de alta especialidad para la firma del convenio de prestación de servicios cubiertos por el FPGC. A raíz de la entrada en operación del fideicomiso del SPSS se ha desarrollado un mecanismo de negociación y gestión con los hospitales que fungen como prestadores de servicios para el FPGC. Este mecanismo incluye la firma de un convenio multianual en donde cada año se negocia el número de casos a atender y la tarifa correspondiente.
Una vez firmado el convenio un primer paso en la operación es que las áreas financiera y de gestión de servicios médicos realicen una auditoría al hospital para revisar expedientes de casos reportados como facturables al FPGC. De existir irregularidades, los expedientes en duda deben ser analizados con mayor detenimiento y descartados si no se justifica su pago. Entre las razones para descartar un caso se encuentran irregularidades en las fechas de tratamiento (anteriores al inicio de las operaciones del FPGC con el prestador), desviaciones con respecto a la práctica médica convenida, incumplimiento de la declaratoria de caso especificada en los lineamientos del FPGC y, negligencia médica.
El segundo paso en la operación consiste en consolidar y presentar la información recabada de la auditoría y de los reportes trimestrales que los proveedores del FPGC deben proporcionar a la CNPSS. La información consolidada se presenta ante el Comité Técnico del fideicomiso para su aprobación y posterior liberación del recurso financiero.
El mayor reto para la operación de este proceso es lograr que el tiempo empleado en la auditoría y validación de la información para los casos presentados no represente un obstáculo para garantizar que los pagos se realicen de manera oportuna. La plataforma informática existente no permite aún realizar la operación en tiempo real para disminuir trámites administrativos y reducir el tiempo invertido. Se espera que cuando la plataforma tecnológica integral se encuentre completamente implantada, esta operación se agilice.
Sin embargo, la lentitud en los pagos puede obstaculizar el proceso de renegociación anual relacionado con la definición de las tarifas y casos por atender en el año fiscal que forma parte del convenio firmado con los prestadores de servicios.
Negociación con los hospitales y centros de salud de las redes estatales de prestadores de servicios para la firma del acuerdo de gestión de servicios. La negociación del acuerdo de gestión de servicios con las unidades de atención médica de las redes estatales es efectuada por cada uno de los Servicios estatales de salud y apoyada por la normatividad aprobada a nivel federal.
El objetivo de estos acuerdos es promover en el ámbito estatal la separación entre las funciones de financiamiento y prestación de servicios sustentada en la autonomía de gestión de las unidades médicas. El principal reto al que se enfrenta este proceso es garantizar que se dé una verdadera separación entre el financiamiento y la prestación de los servicios.
Para enfrentar este reto, las autoridades estatales requieren de instrumentos, capital humano y experiencia que les permitan reorganizar a los prestadores estatales bajo una lógica de financiamiento sustentado en la demanda, es decir, de pago por resultados. Esto implica dar autonomía a las unidades médicas, en particular a los hospitales y organizar a los servicios de primer nivel geográficamente a partir de áreas de captación o con base en un porcentaje de cobertura poblacional.
Integración de las redes de prestadores de servicios del SPSS con las redes de prestadores de servicios del Plan Maestro de Infraestructura.
En el mediano y largo plazos se buscará que las redes de prestadores de servicios del SPSS empaten con la propuesta de redes desarrollada por el Plan Maestro de Infraestructura. El reto en este aspecto es incluir las diversas redes y microrredes estatales en alguna de las redes regionales propuestas. El empate deberá desarrollarse en el ámbito de la descentralización de servicios y considerando la optimización tanto de los recursos físicos como de los recursos humanos.
iv) Diseño e implantación de instrumentos Implantación de la plataforma tecnológica integral del SPSS y su vinculación e impacto en la estructura informática actual de la Secretaría. El flujo de información relacionada con la afiliación, el financiamiento, la prestación de servicios y los resultados en salud en todos los niveles de operación del SPSS, es un elemento fundamental para hacer efectiva la separación de las funciones de aseguramiento, financiamiento y prestación de servicios. Al mismo tiempo es un elemento central para promover la rendición de cuentas y apoyar la toma de decisiones.
A la fecha, la CNPSS ha realizado esfuerzos importantes para establecer con las entidades federativas un sistema de información que comprenda tanto aspectos de afiliación como de prestación de servicios. Esta información ha sido precisamente la base para elaborar el Informe al Congreso que se presenta semestralmente.
Al mismo tiempo, otras áreas de la Secretaría de Salud han dado pasos significativos en el desarrollo de componentes del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) tales como: el desarrollo de un Sistema de Cuentas en Salud a nivel Federal y Estatal (SICUENTAS) y el Subsistema de Información de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la Atención de la Salud (SINERHIAS). Actualmente está en proceso de desarrollo un componente que permita captar información específica sobre el ámbito hospitalario e introducir el Expediente Clínico Electrónico de pacientes en el nivel de la unidad médica.
Asimismo, el reto consiste en evaluar la calidad de la información reportada de manera que ésta pueda mejorar de manera progresiva. Esto permitiría mejorar las actividades de evaluación y seguimiento del SPSS y coadyuvar al diseño de políticas en el futuro. Implantación del mecanismo de compensación económica interestatal entre las entidades federativas participantes del SPSS.
El flujo de pacientes entre entidades no es un tema nuevo. Pacientes de una entidad suelen demandar atención y recibirla en otras entidades federativas. El reto, en este caso, es implantar un mecanismo que permita hacer efectivo el pago por la prestación de servicios de pacientes no residentes entre las entidades federativas.
La LGS establece la garantía de pago por la prestación interestatal de servicios como un mecanismo para promover el pago y con ello, alinear el financiamiento con la demanda por servicios. Sin embargo, el reto radica en establecer los incentivos para que las entidades firmen acuerdos por la prestación de servicios; hacer efectivo el mecanismo jurídico y administrativo que permita el pago interestatal y el uso de esta garantía de pago como recurso de última instancia.
Relación del padrón de afiliados al SPSS y el Padrón Único de Beneficiarios de Programas de Apoyo de la Administración Pública Federal (PUBPAAPF).
La posibilidad de contar con mecanismos que permitan mejorar y validar la información de la población beneficiaria es un instrumento valioso para el diseño de las políticas públicas. En el caso particular del SPSS, la factibilidad de poder relacionar su padrón de afiliados con el PUBPAAPF es una forma de mejorar la calidad de la información contenida en los padrones.
Particularmente si se considera que el PUBPAAPF concentra la información en un importante número de personas susceptibles de afiliación al SPSS. Además, es una fuente importante para identificar grupos de población sin protección social en salud y, por tanto, susceptibles de afiliación al SPSS. Al mismo tiempo es una manera de vincular al SPSS con una estrategia más amplia de protección social u otros programas sociales de manera que se garantice una mayor coherencia entre el otorgamiento de beneficios y los beneficiarios.
El reto en este caso es establecer y mantener una plataforma tecnológica que compatibilice las diferentes estructuras de las bases de datos a vincular.
VI. MODELO DE EVALUACION Y CONTROL LEGAL
La evaluación integral del SPSS permitirá medir y explicar los alcances y eficiencia lograda en la consecución de las metas y objetivos del SPSS en el corto, mediano y largo plazos. La evaluación integral se compone por dos dominios o niveles.
- El seguimiento y la supervisión. Este dominio es responsabilidad de las áreas encargadas de la operación del SPSS y está enfocado al análisis de corto plazo; y
- La evaluación indirecta y externa. Este dominio es responsabilidad de la Secretaría a través de la Dirección General de Evaluación del Desempeño y se abocará al análisis de mediano y largo plazos.
La evaluación integral del sistema será:
a) Normativa estableciendo métodos de evaluación homogéneos a nivel nacional;
b) dinámica para incorporar los cambios que la misma operación del SPSS requiera; y
c) participativa involucrando a las autoridades de salud tanto a nivel federal como estatal, a los prestadores de servicio y a la población en su conjunto.
En ambos dominios, la evaluación deberá contemplar tres componentes:
1. Financiero. En este componente se emplearán indicadores que permitan medir tanto las aportaciones al SPSS como los gastos. También se contemplan valuaciones actuariales y financieras así como auditorías externas.
2. Gerencial.Los indicadores empleados en este componente permitirán identificar características de la población objetivo así como el desempeño de los procesos operativos del SPSS.
3. Impacto. En este componente se medirá el impacto del SPSS en términos de los cambios en las condiciones de salud y seguridad financiera de las familias beneficiarias del SPSS.
Cabe resaltar que algunos procesos operativos del SPSS, a la fecha de redacción del presente documento, conti núan en proceso de ajuste. Por lo anterior, los indicadores presentados a continuación están sujetos a las modificaciones pertinentes para responder a las condiciones de cambio y definición del SPSS.
Seguimiento y supervisión
El artículo 77 Bis 5, apartado A, fracción XVII y apartado B, fracción VI de la LGS, así como el artículo 74 del Reglamento señalan que es obligación del Ejecutivo Federal, a través de la Secretaría, así como de los gobiernos de las entidades federativas, a través de los REPSS, la supervisión y seguimiento de la operación del SPSS.
El objetivo del seguimiento y la supervisión es permitir la corrección o adecuación de desviaciones en alguna de las acciones operativas planteadas en el momento en que se verifiquen, es decir, en el corto plazo.
Para realizar el seguimiento y la supervisión de los procesos operativos, la Secretaría de Salud estará a cargo del desarrollo de indicadores y los subsistemas de información que los alimenten. Se espera que dichos subsistemas formen parte de la plataforma tecnológica integral presentada en la sección 4.5. Para mantener la homogeneidad en los criterios para la construcción de indicadores de operación y procesos, la fuente prima primaria de información será el padrón de afiliados.
Se tiene considerado que el SINAIS provea de manera oportuna la información relacionada con el uso de los servicios de consulta externa, de servicios de urgencias y de hospitalización para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, gineco-obstetricia, pediatría y geriatría. La información de uso también incluirá los medicamentos e intervenciones cubiertas por el FPGC y por los servicios complementarios a los servicios esenciales del SPSS.
Además la Secretaría, a través de la CNPSS en coordinación con la Dirección General de Información en Salud (DGIS) y la Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto (DGPOP), proporcionará información relativa al gasto en salud tanto a nivel federal como estatal, de acuerdo con las funciones del SPSS e identificando las fuentes de financiamiento. Para lo anterior, se integrará la información reportada por la Secretaría, la CNPSS y los SESA. Con la finalidad de mantener la homogeneidad en el reporte del gasto en salud, la Secretaría, mediante el trabajo coordinado de las instancias mencionadas proporcionará los criterios metodológicos para la integración de los reportes estatales y federales.
La información que las entidades federativas reporten sobre la programacón y gasto del SPSS debe inte- grarse de acuerdo con los Criterios Generales para la Programación del Gasto e Integración de la Información Estatal Relativa al Manejo Financiero del Sistema de Protección Social en Salud 2004 emitidos por la CNPSS.
Evaluación indirecta y externa
La Secretaría, a través de la Dirección General de Evaluación del Desempeño, desarrollará los procedimientos de evaluación necesarios para la adecuada prestación de los servicios cubiertos por el SPSS. El objetivo principal de este dominio es medir, a través de indicadores específicos, el avance y eficiencia en la consecución de las metas y objetivos del SPSS en el mediano y largo plazo.
a) Evaluación indirecta. La evaluación indirecta se realiza mediante el seguimiento de los indicadores básicos de desempeño de los sistemas nacionales y estatales de salud. Estos indicadores se agrupan en tres conceptos básicos: los indicadores de condiciones de salud; los de trato; y los de protección financiera.
b) Evaluación externa. La evaluación externa será diseñada e implementada por una o varias agencias externas contratadas ex profeso de acuerdo con lo señalado en la normatividad de la administración pública federal. Esta evaluación contempla una medición inicial, una intermedia y una final. Se tiene propuesto que el diseño en detalle de la evaluación externa y el análisis de la información generada quede en manos de un Grupo Técnico de Evaluación. A su vez, las actividades del Grupo Técnico de Evaluación estarán supervisadas y avaladas por un Comité Conductor. Dicho comité estará integrado por investigadores de reconocido prestigio en áreas relacionadas con el dominio de la evaluación externa.
El componente financiero de la evaluación externa medirá el nivel, la distribución, la estructura y el ejercicio de los recursos financieros asignados al SPSS.
Los indicadores seleccionados para este componente ayudarán a cuantificar el cumplimiento de los siguientes objetivos:
- Contribuir a garantizar un manejo correcto, objetivo y transparente del padrón de afiliados;
- Ayudar a agilizar los flujos financieros del SPSS para que los recursos lleguen a los diversos fondos en el tiempo y la forma acordados;
- Contribuir a un ejercicio estatal de los recursos apegado a lo establecido en la LGS y su Reglamento; y
- Facilitar la sustentabilidad financiera de largo plazo del SPSS.
En este componente también se contemplan auditorías de los padrones estatales; monitoreo de los subsidios federales a los estados; medición de los esfuerzos estatales para cumplir con sus obligaciones financieras con el SPSS; y la evaluación del uso de los recursos de los REPSS.
También se propone la realización de análisis prospectivos de los costos del paquete de servicios esenciales, mediciones del efecto de incrementos en las cuotas familiares sobre la afiliación, acceso y utilización de los servicios de salud así como evaluaciones actuariales y financieras sobre la sustentabilidad financiera del SPSS.
El componente gerencial cuantificará mediante indicadores específicos el desempeño operativo del SPSS.
Los objetivos de este componente son ayudar a:
- Garantizar un manejo administrativo eficiente del SPSS;
- eliminar barreras organizacionales y culturales que los afiliados al SPSS pudieran enfrentar en el acceso a los servicios;
- fomentar una utilización racional de los servicios ofrecidos por el SPSS;
- generar un mejoramiento continuo en la calidad de los servicios ofrecidos por el SPSS; y
- garantizar un mínimo de satisfacción de los usuarios con el SPSS.
Por lo anterior, los indicadores de este componente evaluarán los procesos de afiliación y pago de cuotas familiares; acceso y utilización de servicios; calidad de la atención; abasto de medicamentos y surtimiento de recetas, así como la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos.
Para generar los indicadores de este componente se tiene previsto revisar los sistemas de registro regular de información del SPSS; realizar auditorías a los padrones de afiliación administrados por los REPSS; realizar visitas a las unidades médicas de las redes de prestadores del SPSS; revisar expedientes clínicos, realizar entrevistas a los afiliados al SPSS así como al personal médico, de enfermería y administrativo. También se considera realizar encuestas de diversos tipos.
Finalmente, el componente de impacto tiene como objetivo medir el grado en que el SPSS contribuye a mejorar las condiciones de salud de la población, a ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios y garantizar protección financiera. Por lo anterior en este componente se medirán cuatro áreas: acceso y utilización de servicios, condiciones de salud, trato a usuarios y protección financiera.
Cabe enfatizar que la medición del impacto que el SPSS tendrá en las cuatro áreas mencionadas será más representativa conforme la operación del SPSS madure, es decir, en el largo plazo. Durante los primeros años de operación este componente se enfocará a medir el impacto de las intervenciones de SPSS en las condiciones de salud de la población afiliada mediante indicadores suficientemente sensibles asociados con el Catálogo de servicios esenciales y con el catálogo de intervenciones cubiertas por el FPGC.
VII. CONCLUSIONES
La creación del SPSS representa un paso significativo en la adecuación de nuestro sistema de salud para promover la cobertura universal del aseguramiento en salud y promover mayor equidad en su financiamiento.
Sin embargo, más allá de los retos que enfrenta el SPSS en términos de su instrumentación y consolidación, su papel y evolución a futuro deben analizarse de manera prospectiva y considerando una visión más amplia del Sistema Nacional de Salud y sus objetivos.
En ese sentido, es necesario retomar como premisa los objetivos del Sistema Nacional de Salud y de aquellas funciones que debe realizar para lograrlos.
i) La eliminación de las inequidades existentes en infraestructura en las entidades federativas y el equilibrio entre la oferta y la demanda de recursos humanos en salud. Si bien la creación del SPSS permite tener un marco legal, operativo y financiero para mejorar la calidad e incrementar la oferta de los servicios cubiertos, las inequidades provenientes del rezago en inversión para infraestructura persistirán por varias décadas.
Por otra parte, la generación de recursos humanos para hacer frente a la demanda de servicios cubiertos por el SPSS requiere de medidas que permitan garantizar una adecuada oferta de profesionales de la salud, a la vez que sea posible satisfacer las expectativas laborales de los profesionales de la salud. Entre estas medidas está la vinculación entre las políticas de contratación y prestación de servicios con las tendencias en materia de formación de recursos humanos en las universidades y centros acreditados para formar profesionales de la salud.
En particular, los recursos humanos especializados para la atención de los servicios cubiertos por el FPGC adolecen de un gran rezago, por lo que se deberá recurrir a opciones de contratación flexible en las mejores condiciones posibles para hacer frente a la creciente demanda en el futuro próximo, ya que no se contempla incrementar el número de plazas de base a nivel federal o estatal. Paralelamente, se deberá incentivar y encauzar a las nuevas generaciones de personal médico, paramédico y de enfermería para cubrir en el mediano y largo plazo la demanda que se registre en el SPSS.
ii) Vinculación del SPSS con la seguridad social y otros tipos de protección social. El SPSS deberá desarrollar mecanismos que permitan captar y cubrir a todos los miembros de una familia que transite del sector asalariado al no asalariado y viceversa sin que dicha familia se vea desprotegida en el caso de una contingencia en salud. Entre dichos mecanismos deberán mejorarse tanto el sistema de información relacionada con los afiliados al SPSS como el sistema de afiliados a los servicios de seguridad social de todo el país. Dicha mejora en la información deberá conjuntarse con la automatización en el acceso para el proceso de seguimiento de los afiliados.
Es importante enfatizar que el SPSS sienta un precedente para la creación y generación de otras coberturas sociales que los no asalariados demandan, como son los casos de cobertura por fallecimiento del titular y/o sostén de la familia, así como cobertura para el retiro de la actividad laboral.
Las coberturas, desde su concepción y durante su implantación deberán contar tanto con un marco legal como con evidencia robusta de solvencia financiera e infraestructura para su operación. Además dichas coberturas deberán permitir la compatibilidad, y en su caso la portabilidad de derechos, entre los asalariados y los no asalariados, para que en el mediano plazo se pueda contar con un sistema consolidado de protección social en un contexto más amplio que el de la salud.
"#_ftnref1" name="_ftn1" title="">[1]. El sector asegurador privado es pequeño: representa cerca de 3% del gasto total en salud. Como se verá más adelante la alta proporción del gasto que destinan los hogares a la compra de servicios médicos en el sector privado, da cuenta de la limitada cobertura de la protección social en salud en México. El objetivo de esta sección es abordar el tema de la protección social bajo la perspectiva del sector público por lo que el tema de la participación del sector privado está fuera del alcance de este documento.
"#_ftnref2" name="_ftn2" title="">[2]Un fideicomiso público es aquél constituido por el Gobierno Federal y puede ser de dos tipos: con estructura o sin estructura orgánica. Un fideicomiso público con estructura orgánica es análogo a las entidades paraestatales. Un fideicomiso público que no posea dicha estructura no representa la creación de una paraestatal.
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